急性胰腺炎補液指南

1、急性胰腺炎補液和營養(yǎng)支持指南更新要點解析（綜述）治療反應治療的關鍵問題是腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈補液療法是否能夠逆轉或者預防急性胰腺炎 的并發(fā)癥和死亡。根據(jù) 2013 年 IAP/APA 工作組指示， 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)能夠降低器官衰竭發(fā) 生率和死亡率； 補液療法能夠降低全身炎性反應綜合征、 器官衰竭、 感染發(fā)生率 和死亡率，但不能降低胰腺壞死。靜脈補液療法補液可改善胰腺微血管灌注， 故而被認為是一項緩和低血容量休克 （常伴隨著急 性胰腺炎發(fā)生）的療法。因此，補液可以改善急性胰腺炎的預后。1. 基于一項單中心臨床隨機試驗，乳酸林格氏液是最初的首選。（ 1）ACG 指南推薦，對于所有的病人（不包括腎或心血

2、管功能不全）使用積 極水合法補液，其初始速度是 250500 ml/h（612L/24 h ）；以降低血漿 BUN 水平為目的，對于低血壓和心動過速的病人使用快速飽和（推注） 法補液。（2）日本相關指南修正版推薦使用短時快速補液方法，即開始滴注速度在 150600 ml/h 以糾正休克和脫水，后在過渡到維持速度130150 ml/h。（3） IAP/APA 指南推薦使用目標導向性補液，即起初速度在 510 ml/kg/h（817L/24 h），通常范圍在2.54.0L/24 h。直到完成1個或多個目標包括非侵入性檢查（心率v 120bpm；平均動脈壓 6585 mmHg;血細胞比容 35%44

3、%;或者尿輸出量 0.51 ml/kg/h ）或者侵入性檢查（每搏量或胸內(nèi)血容量測定）。2. 在 2001 年，一項具有里程碑意義的臨床隨機試驗表示， 膿毒癥病人在早期治 療窗 6 個小時內(nèi)使用早期目標導向性補液能夠帶來生存益處，但是這一說法不 被一個包括3個相互關聯(lián)的RCTs（發(fā)表在NEMJ 上）和一項系統(tǒng)回顧與 Meta 分析的研究支持。3. 盡管早期目標導向性補液療法常出現(xiàn)在急性胰腺炎的文獻中，但是數(shù)據(jù)無價 值或質(zhì)量較差，推薦率和補液類型也不明確。4. 對于急性重癥胰腺炎，補液療法通常在起初24 h內(nèi)要輸注5L的液體，但是起到臨床益處的時間可能局限于最初的12 h。補液量并不總是越多越好

4、。即使補液總量適當（4L/24 h），但是早期更積極的補液將提高不良預后的發(fā)生 率。5. 為了模擬積極補液導致的弊端，一位研究人員回顧性研究了風險因素與發(fā)生液體潴留預后的關系（在入院后的第一個 48 h 內(nèi)）。（1）結果表示 5 項獨立因素可以預測液體潴留：年齡較小、酒精性病因、血細胞壓積、血糖和全身炎癥反應綜合征。液體潴留中位量是3.2L,隨著量的增加，普通住院時間和急性積液、胰腺壞死和持續(xù)性器官衰竭的發(fā)生率會隨之增高。（2）液體潴留不與死亡率顯著相關，但是有其他研究表示，液體潴留可引起腹 內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征，而后兩種情況可以增加死亡率和普通 /ICU 住院 的時間。（3）2 個急性胰

5、腺炎指南和腹腔間隔室綜合征國際協(xié)會基于腹內(nèi)壓力（通過膀 胱測量）和器官衰竭來區(qū)別腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征的定義： 前者是腹內(nèi)壓 力持續(xù)12 mmHg;后者是腹內(nèi)壓力20 mmHg+新出現(xiàn)的器官功能不全/衰 竭。6. 對于急性胰腺炎尚沒有標準補液方案，但是一些研究使用的是目標導向性方1）密歇根大學描述了一個相關算法圖，是改編自作者以往報道的版本。作者表示他們強調(diào)癥狀后前 12 h 以完成補液目的，著重小心年老者或已出現(xiàn)器官衰 竭者的補液。（2）作者推薦對于預測將會出現(xiàn)急性輕度胰腺炎或急性重度胰腺炎的病人使用 目標導向性方法對其進行補液。（3）具體方案為：a. 起初使用乳酸林格氏液； b. 輸注

6、速度為 5-10 ml/kg/h ，直到血液動力學穩(wěn)定（心率v 120bpm 平均動脈壓 65-85 mmHg 尿量輸出50 ml/h ）; c.維持輸注 速度在3 ml/kg/h ; d.看BUN水平是否v 20 mg/dl或者漸降，每6個小時調(diào) 整補液。如果BUN滿足條件，則改變維持滴注速度為 1.5 ml/kg/h ;如果不滿 足條件，則重新以 5-10 ml/kg/h 速度輸注，后在調(diào)整維持速度為 3 ml/kg/h 。7. 靜脈推注一直被采納作為治療急性胰腺炎和膿毒癥 / 休克的療法，但是，由 于其不連續(xù)性、量全有或無的特點，推注具有潛在過調(diào)目標的弊端。部分是為了避免此種弊端， 密歇

7、根大學算法圖表示起初使用快速滴注方法， 在概 念上此法可以快速轉換到維持速度。另外， IAP/APA 指南也推薦起初速度是 5-10 ml/kg/h ，并且來自包括少有的幾 個急性胰腺炎臨床隨機試驗的證據(jù)也支持此點。 較高滴注速度 （ 10-15 ml/kg/h vs 5-10 ml/kg/h ）的補液療法可能會導致較差的預后。8. 根據(jù)來自實驗和 ERCP 術后胰腺炎研究的證據(jù)，在急性胰腺炎起初就使用補 液療法是一項具有前途的治療方法。（ 1）狗模型實驗和小鼠實驗表示急性胰腺炎之前或期間（尤其是在 8 h 內(nèi)）使 用補液療法能夠帶來生存益處， 但不能防止胰腺炎的發(fā)生， 而且一旦出現(xiàn)微血管損傷也不能保持胰腺灌注 （ 2）兩項 ERCP 術（內(nèi)鏡下胰膽管造影）后急性胰腺炎相關研究表示，圍手術 期靜脈較多補液能夠縮短普通住院時間， 而且可作為一項預測較不嚴重的 ERCP 術后胰腺炎的獨立風險因素。9. 對于急性胰腺炎，補液的最佳液體類型尚存在爭議。（ 1）理論上，晶體與膠體溶液存在不同的液體間隙中，分別是血漿+ 腸間隙、血漿；在恢復循環(huán)時需要量也不同，分別是大量、少量。（ 2）在實驗相關的急性胰腺炎中，與高滲鹽水或各種膠體如白蛋白、高分子量 葡聚糖、新鮮冰凍血漿和純化的胎牛血紅蛋白相比，晶體補液生存率將降低。（3）急性胰腺炎相關補液的幾項臨床隨機化試驗表示乳酸鹽林格氏液與正常生 理鹽