手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表正式版

1、手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表正式版手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表(科室月份)序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容同期比變 化趨勢(shì)1科室運(yùn)行(1)門診人次：去年同期門診人次：。(2)岀院人次：去年同期岀院人次：。(3)手術(shù)例數(shù)：去年冋期手術(shù)例數(shù)：。(4)總收入：元；去年同期收入：元。(5)科至支出：兀；去年冋期支出：兀。(6)藥占比：；科室考核線：。(7)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；床位使用率目標(biāo)值：85-93%(8)岀院患者平均住院日：天：去年冋期平均住院日：天。2醫(yī)療質(zhì)量 與安全(1)危重患者搶救成功率：目標(biāo)值：85%(2)清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率：目標(biāo)值97%(3)手術(shù)前后診斷符合率：目標(biāo)值95%(

2、4)住院天數(shù)超過30天患者例數(shù)：。(5)醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生例數(shù)：上報(bào)例數(shù)。3病案質(zhì)里病案總數(shù)：甲級(jí)病案率：病歷甲級(jí)率目標(biāo)值： 90%病案首頁主要診斷正確率：首頁各項(xiàng)信息正確率：。4合理用藥 監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率：科室考核線：。(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度：DDD科室考核線：。(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率：目標(biāo)值：100%(4)1類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率：目標(biāo)值：w 30%5醫(yī)院感染 控制質(zhì)里 監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率：%(2)無菌技術(shù)操作正確率：%目標(biāo)值：100%(3)手術(shù)部位感染發(fā)病率： (手術(shù)后感染例)(4)手衛(wèi)生洗手依從性：目標(biāo)值：95%(5)手衛(wèi)生

3、洗手正確性：目標(biāo)值：95%(1)擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率： (肺栓塞例、深靜脈血栓例、敗血癥例、出血或血腫例、傷口裂開例、猝死例、呼6吸衰竭例、骨折例、生理代謝紊亂例、肺部感染例、人工氣道意外脫出例。）手術(shù)并發(fā) 癥與患者 安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2）產(chǎn)傷發(fā)生率：%（3）因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率：%（4）輸血人數(shù)：；發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血發(fā)生反應(yīng)率：。（5）發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：。（6）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率：。（7）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率：%>7重點(diǎn)疾病病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)2周與1月內(nèi) 再住院例數(shù)平均住 院日平均住 院費(fèi)用（1）（2）（3）（4）8重點(diǎn)手術(shù)病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后（15天 內(nèi)）

4、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)平均住 院日平均住 院費(fèi)用（1）（2）（3）（4）10臨床路徑 管理（1）病種名稱：，開展例，入組率：%完成率：%（2）病種名稱：，開展例，入組率：完成率：%（3）病種名稱：，開展例，入組率：完成率：%分析及整改措施：（主要針對(duì)存在問題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析）本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有 其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、指標(biāo)分析：存在問題：改進(jìn)措施:2、指標(biāo)分析:存在問題：改進(jìn)措施:科主任（簽名） 質(zhì)控員（簽名） 填表日期： 年月日備注：1此表自2021年6月1日開始使用。2、數(shù)據(jù)來源有兩種方式：科室自行統(tǒng)計(jì)收集指標(biāo)信息中 心調(diào)取數(shù)據(jù)。3、此表每月29日前由科內(nèi)質(zhì)控員

5、填寫完成，電子版上報(bào)質(zhì)控科，紙質(zhì)版科室存檔。手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表(科室月份)序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容與同期比 變化趨勢(shì)1科室運(yùn)行(1)門診人次：去年同期門診人次：(2)出院人數(shù)：去年同期出院人數(shù)：(3)手術(shù)例數(shù)：去年冋期手術(shù)例數(shù)：(4)總收入：元，去年同期收入：元(5)科室支出：兀，去年冋期支出：兀(6)藥占比：；科室考核線：(7)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；床位使用率目標(biāo)值 85-93%(8)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫(yī)療質(zhì)量 與安全(1)危重患者搶救成功率：；目標(biāo)值： 85%(2)清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率：:;目標(biāo)值：97%(3)手術(shù)前后診斷符合率：目標(biāo)值： 95

6、%(4)住院時(shí)間超30天患者例數(shù)：。(5)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù) ；上報(bào)例數(shù)；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級(jí)病案率；甲級(jí)病案率目標(biāo)值：90%病案首頁主要診斷正確率：；首頁各項(xiàng)信息正確率：；出院病歷2個(gè)工作日歸檔率；目標(biāo)值：95%4合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率 %科室考核線：(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD科室考核線：(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 ;目標(biāo)值：30%(4) I類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率目標(biāo)值：W 30%5醫(yī)院感染 控制質(zhì)量 監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 %(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率%(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率 %(4)手術(shù)部位感染發(fā)病率 (手術(shù)后感染例

7、)(5)手衛(wèi)生洗手依從性：目標(biāo)值：95%(6)手衛(wèi)生洗手正確性：目標(biāo)值：95%6手術(shù)并發(fā) 癥與患者 安全監(jiān)測(cè) 指標(biāo)(1)擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 (肺栓塞例、深靜脈血栓例、敗血癥例、出 血或血腫例、傷口裂開例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理代謝紊亂例、 肺部感染例、人工氣道意外脫出例)。(2)產(chǎn)傷發(fā)生率%(3)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率%(4)輸血人數(shù)：發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血反應(yīng)發(fā)生率：(5)發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：(6)手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率%(7)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%(8)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率%7重點(diǎn)疾病病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)2周與1月 內(nèi)再住院 例數(shù)平均住院日平均住 院費(fèi)用(1)(

8、2)(3)(4)8重點(diǎn)手術(shù)病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后(15天 內(nèi))非計(jì)劃再 次手術(shù)例數(shù)平均住 院日平均住 院費(fèi)用(1)(2)(3)(4)9單病種質(zhì) 量監(jiān)測(cè)指 標(biāo)病種名稱總例數(shù)符合監(jiān)測(cè)指標(biāo)例數(shù)平均住院日平均住 院費(fèi)用(1)(2)(3)(4)10臨床路徑管理(1)病種名稱，開展例，入組率 %完成率%(2)病種名稱，開展例，入組率 %完成率%(3)病種名稱，開展例，入組率 %完成率%分析及整改措施：(主要針對(duì)存在問題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析) 本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有：其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、XX指標(biāo)分析存在冋題：改進(jìn)措施：2、XX指標(biāo)分析存在冋題： 改進(jìn)措施：舉例：1、住院抗生素

9、比分析xx科1-7月份住院抗生素比例(核疋標(biāo)準(zhǔn)=29%)月份1月2月3月4月5月6月7月住院抗生素比%27.5926.3624.4623.0825.4125.7830.03存在問題：數(shù)據(jù)顯示7月份住院病人抗生素比有上升趨勢(shì)，今年首次超標(biāo)1.03個(gè)百分點(diǎn)原因是近幾月科室嚴(yán)格控制病人住院費(fèi)用及藥占比，導(dǎo)致抗菌素在藥品中的比例升高。改進(jìn)措施：上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)合理使用抗生素的監(jiān)管?？浦魅危ê灻嘿|(zhì)控員（簽名）：填表日期：年月日備注：1、此表自2021年1月開始使用。2、數(shù)據(jù)來源有兩種方式：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部分由相關(guān)職能科室提供，質(zhì)量管理辦公室統(tǒng)一在內(nèi)網(wǎng)、OA發(fā)布?？剖易孕惺占y(tǒng)計(jì)指標(biāo)。3、此表每月26日前科室

10、質(zhì)控員填寫完成，電子版上報(bào)質(zhì)量管理辦公室，紙質(zhì)版科室存檔。急診科科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表(月份)序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容與同期比 變化趨勢(shì)1科室運(yùn)行(1)急診人次：去年同期急診人次：急診分診人次：(2)收入住院部住院人數(shù)：(3)收入ICU住院人數(shù)：(4)出院人數(shù)(含 EICU):去年同期出院人數(shù)：(5)總收入：元，去年同期收入：元(6)科室支出：兀，去年冋期支出：兀(7)藥占比：；科室考核線：(8)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；床位使用率目標(biāo)值 85-93%(9)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫(yī)療質(zhì)量 與安全(1)進(jìn)入搶救室總?cè)藬?shù)：搶救后死亡人數(shù)：危重患者搶救成功率：；目標(biāo)值：8

11、5%(2)接受急診診療人數(shù)：接受急診診療后死亡人數(shù)：(3)入、出院診斷符合率：目標(biāo)值：> 95%(4)住院時(shí)間超30天患者例數(shù)：。(5)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù) ；上報(bào)例數(shù)；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級(jí)病案率；甲級(jí)病案率目標(biāo)值：90%病案首頁主要診斷正確率：；首頁各項(xiàng)信息正確率：；出院病歷2個(gè)工作日歸檔率；目標(biāo)值：95%4合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率 %科室考核線：(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD科室考核線：(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 ;目標(biāo)值：30%5醫(yī)院感染 控制質(zhì)量 監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 %(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率%(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率

12、 %(4)手衛(wèi)生洗手依從性：目標(biāo)值：95%(5)手衛(wèi)生洗手正確性：目標(biāo)值：95%6患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率%(2)輸血人數(shù)：發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血反應(yīng)發(fā)生率：(3)發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：(4)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%(5)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率%7急診高危 患者在“綠 色通道”停 留時(shí)間病種名稱在綠色通道停留的平均時(shí)間(即：自到達(dá)急診科 至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，door- to - needletime)(1)外傷性腦血腫(2)外傷性胸腔內(nèi)出血(3)外傷性腹腔內(nèi)出血(4)開放性骨關(guān)節(jié)損傷(5)急性心肌梗死(6)急性腦梗死(7)急性腦出血(8)急性心力衰竭(9)急性呼吸衰

13、竭8其他指標(biāo)分析及整改措施：（主要針對(duì)存在問題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析） 本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有：其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、XX指標(biāo)分析存在冋題：改進(jìn)措施：2、XX指標(biāo)分析存在冋題：改進(jìn)措施：舉例：1、住院抗生素比分析XX科1-7月份住院抗生素比例（核定標(biāo)準(zhǔn)=29%）月份1月2月3月4月5月6月7月住院抗生素比%27.5926.3624.4623.0825.4125.7830.03T-住院抗生素 比核定標(biāo)準(zhǔn)%住院抗生素 比1月2月3月4月5月6月7月35302520151050圖2 XX科1-7月份住院抗生素比例折線圖存在問題：數(shù)據(jù)顯示7月份住院病人抗生素比有上升趨勢(shì)，今年首

14、次超標(biāo)1.03個(gè)百分點(diǎn)原因是近幾月科室嚴(yán)格控制病人住院費(fèi)用及藥占比，導(dǎo)致抗菌素在藥品中的比例升高。改進(jìn)措施：上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)合理使用抗生素的監(jiān)管。科主任（簽名）： 質(zhì)控員（簽名）：填表日期：年月日備注：1、此表自2021年1月開始使用。2、數(shù)據(jù)來源有兩種方式：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部分由相關(guān)職能科室提供，質(zhì)量管理辦公室統(tǒng)一在內(nèi)網(wǎng)、OA發(fā)布?？剖易孕惺占y(tǒng)計(jì)指標(biāo)。3、此表每月26日前科室質(zhì)控員填寫完成，電子版上報(bào)質(zhì)量管理辦公室，紙質(zhì)版科室存檔。急診科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表(月份)序號(hào)指標(biāo)內(nèi)容同期比變化趨勢(shì)1科室運(yùn)行(1)急診人次：去年同期急診人次：急診分診人次：(2)收入住院部住院人次：(3)收住ICU住

15、院人次：(4)總收入：元；去年同期收入：元(5)科至支出：兀；去年冋期支出：兀(6)藥占比：；科室考核線：。(7)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；床位使用率目標(biāo)值：85-93%(8)岀院患者平均住院日：天：去年冋期平均住院日：天2醫(yī)療質(zhì)里與安全(1)進(jìn)入搶救室總?cè)藬?shù)：搶救后死亡人數(shù)：危重患者搶救成功率：目標(biāo)值：85%(2)接受急診診療人數(shù)：接受急診診療后死亡人數(shù)。(3)入、岀院診斷符合率：目標(biāo)值95%(4)住院天數(shù)超過3天患者例數(shù)：。(5)醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生例數(shù)：上報(bào)例數(shù)。3病案質(zhì)里病案總數(shù)：甲級(jí)病案率：病歷甲級(jí)率目標(biāo)值：90%病案首頁主要診斷正確率：首頁各項(xiàng)信息正確率：。4合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)

16、(1)住院患者抗菌藥物使用率：:科室考核線：。(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度：DDD科室考核線：。(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率：目標(biāo)值：100%5醫(yī)院感染 控制質(zhì)里(1)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率：%(2)無菌技術(shù)操作正確率：目標(biāo)值：100%監(jiān)測(cè)指標(biāo)(3)手衛(wèi)生洗手依從性：目標(biāo)值：95%(4)手衛(wèi)生洗手正確性：目標(biāo)值：95%6中忠者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率：%(2)輸血人數(shù)：；發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血發(fā)生反應(yīng)率：。(3)發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：。(4)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率：%(5)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率：%7急診高危 患者“綠 色通道” 停留時(shí)間病種名稱在綠色通道停留的平均時(shí)間(即:自