執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)健康體檢表2正式版

1、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)健康體檢表2正式版健康體檢表體檢醫(yī)院名稱:體檢日期：年 月 日姓名性別岀生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否即往病史家族史加蓋體檢醫(yī)院公章身高厘米體重千克眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：年 月曰矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：年 月曰耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：年 月曰牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分 血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：年 月曰發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)外頭、頸甲狀腺科脊柱四肢肛門生殖器其他輔胸片醫(yī)師簽名：助心電圖醫(yī)師簽名：

2、檢查肝功能檢驗(yàn)師簽名：結(jié)血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：果尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“2”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：一、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：體檢醫(yī)院蓋早醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填報(bào)日期：年月日?qǐng)?zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu)丿意、 見（對(duì)申請(qǐng)人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提岀意見）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月日

3、注：1、體檢醫(yī)院應(yīng)為二級(jí)及以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠 正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公單）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家族史:眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他身高厘米體重千克醫(yī)師意見：外皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢科肛門生殖器其他簽名：胸片醫(yī)師簽名：輔心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙

4、肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“2”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病體傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果 ，請(qǐng)繼續(xù)在卜列符合旳壩目上用”表示：檢1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：果體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期:年月日填報(bào)日期:年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)藥師注冊(cè)健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別岀生日期近期 二寸免冠 正面半

5、身 彩色照片身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否即往病史家族史加蓋體檢醫(yī)院公章身高厘米體重千克眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：年 月曰矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：年 月曰耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：年 月曰牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分 血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：年 月曰發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)外頭、頸甲狀腺科脊柱四肢肛門生殖器其他輔胸片醫(yī)師簽名：助心電圖醫(yī)師簽名：檢查肝功能檢驗(yàn)師簽名：結(jié)血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：果尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“2

6、”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：一、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：體檢醫(yī)院蓋早醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填報(bào)日期：年月日?qǐng)?zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu)丿意、 見（對(duì)申請(qǐng)人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提岀意見）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月日注：1、體檢醫(yī)院應(yīng)為二級(jí)及以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。A4紙上3、X線、心電圖

7、、肝功、血常規(guī)、尿常規(guī)報(bào)告單等請(qǐng)粘貼在本表或4、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽署意見后，此表隨注冊(cè)申請(qǐng)材料提交注冊(cè)機(jī)關(guān)。5、此表用A4紙雙面印制。執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期： 年 月 日姓名性別岀生日期身份證號(hào)工作單位岀生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈朮搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外身高厘米體重千克醫(yī)師意見：科皮膚淋巴結(jié)簽名：頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔 助 檢 查胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“2”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾檢說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用/”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系