2018醫(yī)院病案首頁(yè)附頁(yè)

1、精選文檔醫(yī)院病案首頁(yè)附頁(yè)住院號(hào)： 患者姓名： 性別： 1.男 2.女 年齡： 歲 科室：X線號(hào)： CT號(hào)： MRI號(hào)：HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 0.未做 1.陰性 2.陽(yáng)性 3.不詳 傳染病卡： 腫瘤病例卡： 0.無(wú) 1.已報(bào) 2.未報(bào)是否本院首例診斷： 是否本院首例檢查： 是否本院首例治療： 是否本院首例手術(shù)： 1.是 2.否 是否示教病例： 是否科研病例： 1.是 2.否 有無(wú)外院治療： 1.是 2.否 是否隨診： 1.是 2.否 隨診期限： 周 有無(wú)州外工作生活史： 1.無(wú) 2.有 州外工作生活年限： 1.1-5年 2.6-10年 3.10年以上 4.其他： 住院期間是否使

2、用抗菌藥物： 1.是 2.否，使用持續(xù)時(shí)間： 小時(shí) 是否聯(lián)合用藥： 1.是 2.否 1. 一聯(lián) 2. 二聯(lián) 3. 三聯(lián) 4. 四聯(lián)及以上 抗菌藥物患者病源學(xué)檢驗(yàn)送檢： 1.是 2.否 I類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物： 1.是 2.否，使用持續(xù)時(shí)間： 小時(shí) 是否聯(lián)合用藥： 1.是 2.否 1. 一聯(lián) 2. 二聯(lián) 3. 三聯(lián) 4. 四聯(lián)及以上 是否實(shí)施臨床路徑管理： 1.是 2.否 是否完成臨床路徑： 1.是 2.否 ，退出緣由： 1. 患者消滅了嚴(yán)峻的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)變?cè)委煼桨傅模?. 患者要求出院、轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)變治療方式而需退出臨床路徑的；3. 發(fā)覺(jué)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的 4.其他： 是否

3、變異： 1.是 2.否 ，變異緣由： 1. 檢驗(yàn)受理時(shí)間受限；2. 休息日不能進(jìn)行手術(shù)；3. 臨床診斷與病理診斷不相符；4. 治療過(guò)程中對(duì)治療方案依從性差 5.其他：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理與費(fèi)用把握病種： 1.是 2.否 納入質(zhì)控： 1.是 2.否 未納入緣由： 1.轉(zhuǎn)科 2.并發(fā)癥 3.未愈 4.死亡 5.次要手術(shù) 6.次要疾病 7.其他：疑難病例、危重病例： 1.是 2.否 距上一次住本院的時(shí)間： 0.第一次住本院 1.當(dāng)天 2.2-15天 3.16-31天 4.31天上一次住本院與本次住院是否因同一疾病(主要診斷)： 1.是 2.否 非方案再次入院： 1.是 2.否 住院期間是否輸液： 1.是

4、2.否 是否發(fā)生輸液反應(yīng)： 1.是 2.否 住院期間是否輸血： 1.是 2.否 是否發(fā)生輸血反應(yīng)： 1.是 2.否 是否有醫(yī)源性氣胸： 1.是 2.否 是否有醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷： 1.是 2.否是否為腫瘤病人： 1.是 2.否 最高診斷依據(jù)： 1. 臨床 2. 手術(shù) 3. 病理（原發(fā)）4.X 線/CT/超聲波/內(nèi)窺鏡等影像學(xué) 5.生化、免疫 6.細(xì)胞學(xué)、血片 7. 尸檢（有病理） 腫瘤分期：1. 期 2. 期 3. 期 4. 期 手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)： 1.是 2.否 3.未做 惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷是否符合： 1.是 2.否 3.未做醫(yī)院感染： 1.是 2.否 感染的細(xì)菌

5、名稱(chēng)： 1. 銅綠假單胞菌 2. 鮑曼不動(dòng)桿菌 3. 大腸埃希菌 4. 肺炎克雷伯菌 5. 洋蔥伯克霍爾德菌 6. 陰溝腸桿菌 7. 金黃色葡萄球菌 8. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA ） 9. 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE ） 10. 耐碳青霉酶烯類(lèi)腸桿菌（CRE ） 11. 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR Ab ） 12. 多重耐藥銅綠假單胞菌(MRPA) 13.其他： 感染的部位： 感染的次數(shù)： 次 治療效果： 1.治愈 2.好轉(zhuǎn) 3.未愈 4.死亡 5.其他： 是否有壓瘡： 1.是 2.否 壓瘡發(fā)生時(shí)間： 1.入院前 2.住院期間 已有壓瘡來(lái)源： 1.家庭 2.養(yǎng)老院 3.其他醫(yī)院 4

6、.其他地方 壓瘡個(gè)數(shù)： 1.1處 2.2處以上 壓瘡分期： 1. 1期 2. 2期 3. 3期 4. 4期 壓瘡部位： 1.骶尾椎骨 2.坐骨 3.股骨粗隆 4.跟骨 5.肩胛骨 6.其他部位： 住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床： 1.是 2.否 住院期間跌倒或墜床的損害程度： 0.未造成損害 1. 1級(jí) 2. 2級(jí) 3. 3級(jí) 住院期間跌倒或墜床的緣由： 1.健康緣由 2.治療、藥物、麻醉緣由 3.環(huán)境因素 4.其他緣由： 住院期間再次發(fā)生跌倒或墜床： 1.是 2.否住院期間是否使用物理約束： 1.是 2.否約束總時(shí)間： 小時(shí) 約束方式： 1.一處 2.兩處 3.三處 4.其他： 約束工具： 1.

7、軟式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.約束帶 6.其他： 約束緣由： 1.認(rèn)知障礙 2.可能跌倒 3.行為紊亂 4.治療需要 5.躁動(dòng) 6.醫(yī)療限制 7. 其他：手術(shù)麻醉科填報(bào)項(xiàng)目：是否重返手術(shù)麻醉科： 1.是 2.否 麻醉方式： 0.全身麻醉 1.椎管內(nèi)麻醉 2.神經(jīng)阻滯麻醉 3.其他麻醉（無(wú)痛胃腸鏡）： 全身麻醉是否有體外循環(huán)： 1.是 2.否 手術(shù)后鎮(zhèn)痛： 1.是 2.否 麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇： 1.是 2.否 心肺復(fù)蘇成功： 1.是 2.否 進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇： 1.是 2.否 離室室Steward評(píng)分4分： 1.是 2.否 麻醉非預(yù)期的相關(guān)大事： 麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙：

8、 1.是 2.否 麻醉中消滅氧飽和度的重度降低： 1.是 2.否 全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物： 1.是 2.否 麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻： 1.是 2.否 發(fā)生麻醉意外死亡： 1.是 2.否 發(fā)生其他非預(yù)期的相關(guān)大事： 1.是 2.否 產(chǎn)科新生兒狀況： 婦嬰信息：胎次： 1.1胎 2.2胎 3.3胎 4.4胎 5.其他： 胎兒數(shù)量： 1.1個(gè) 2.2個(gè) 3.3個(gè) 4.4個(gè) 5.其他： 產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度： 1.無(wú) 2.度 2.度 3.度 4.其他： 發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒： 1.是 2.否 器械幫助陰道分娩： 1.是 2.否 非器械幫助陰道分娩： 1.是 2.否 院內(nèi)生產(chǎn)： 1.是 2.否 離院

9、方式： 1.醫(yī)囑出院 2.轉(zhuǎn)兒科 3.轉(zhuǎn)院 4.非醫(yī)囑出院 5.死亡 入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU)狀況： 1.是 2.否 （包括CCU、NICU、PICU、SICU等全部ICU單元） 重癥監(jiān)護(hù)室名稱(chēng)： 進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間： 出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間： 重癥患者APACHE 評(píng)分： 分 1.是否非預(yù)期的重返重癥醫(yī)學(xué)科： 1.是 2.否 （注：指同一住院過(guò)程中轉(zhuǎn)出ICU后的重返） 重返間隔時(shí)間： 0.非重返 1. 24h內(nèi) 2. 24-48h 3. 48h 2.是否使用呼吸機(jī)： 1.是 2.否 呼吸機(jī)使用時(shí)間： 日數(shù)， 是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎： 1.是 2.否 是否發(fā)生人工氣道脫出： 1.是 2.否， 患者在

10、使用呼吸機(jī)下抬高床頭30度的日數(shù)（每2天次）： 日 3. 是否使用動(dòng)靜脈置管： 1.是 2.否 動(dòng)靜脈置管使用時(shí)間： 日數(shù) 使用動(dòng)靜脈置管相關(guān)血行感染： 1.是 2.否4. 是否使用留置導(dǎo)尿管： 1.是 2.否 留置導(dǎo)管使用時(shí)間： 日數(shù) 使用留置導(dǎo)管相關(guān)泌尿系感染： 1.是 2.否5.ICU中患者是否死亡： 1.是 2.否手術(shù)及操作相關(guān)狀況： 手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥： 1.是 2.否 治療效果： 1.治愈 2.好轉(zhuǎn) 3.未愈 4.死亡 5.其他： 是否術(shù)后猝死： 1.是 2.否 是否圍手術(shù)期死亡： 1.是 2.否 是否因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡： 1.是 2.否 是否重返手術(shù)室再手術(shù)： 1.是 2.否

11、 是否重返手術(shù)室再手術(shù)死亡： 1.是 2.否 是否進(jìn)行PCI： 1.是 2.否 是否進(jìn)行PCI后同一天進(jìn)行CABG手術(shù)： 1.是 2.否表1：以下表格為做手術(shù)患者必填項(xiàng)目：（填寫(xiě)說(shuō)明：1.是 2.否）序號(hào)手術(shù)及操作名稱(chēng)是否擇期手術(shù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間是否超過(guò)3小時(shí)麻醉（ASA）分級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS)是否術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)預(yù)防用抗菌藥清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥天數(shù)1天2天3天4天5天6天表2：以下表格為做手術(shù)患者必填項(xiàng)目：（填寫(xiě)說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)谝韵滤龅挠跋裥g(shù)前檢查項(xiàng)目填寫(xiě)，在（）填寫(xiě)1.是 2.否 3.未做）手術(shù)操作序號(hào)與B超診斷符合與X線診斷符合與CT診斷符合與MRI診斷符合與核醫(yī)學(xué)符合1（ ）

12、（ ）（ ）（ ）（ ）2（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）3（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）4（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）5（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）6（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）表3：以下表格為做手術(shù)患者選填項(xiàng)目：（填寫(xiě)說(shuō)明：發(fā)生以下任一狀況時(shí)記錄，在（）中填寫(xiě)表1相對(duì)應(yīng)手術(shù)序號(hào)，在中填寫(xiě)1.是 2.否）項(xiàng)目手術(shù)操作（ ）手術(shù)操作（ ）手術(shù)操作（ ）手術(shù)操作（ ）手術(shù)操作（ ）手術(shù)操作（ ）非方案再次手術(shù)麻醉并發(fā)癥術(shù)中異物遺留手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后傷口裂開(kāi)術(shù)后出血或血腫術(shù)后傷口感染術(shù)后肺栓塞術(shù)后深靜脈血栓術(shù)后生理與代謝紊亂術(shù)后呼吸衰竭術(shù)后敗血癥術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折說(shuō)明：（一）手術(shù)操作名稱(chēng)：指本次住院期間性的全部手術(shù)或操作，按首頁(yè)填寫(xiě)的手術(shù)名稱(chēng)挨次逐項(xiàng)填寫(xiě)；是否擇期手術(shù)、麻醉(ASA)分級(jí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(NNIS)分級(jí) 、是否術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)預(yù)防用抗菌藥等依據(jù)每一手術(shù)操作為挨次追加在首頁(yè)中的手術(shù)記錄中。 （二）麻醉（ASA ）分級(jí)（6級(jí)）： 1.P1正常的患者； 2.P2有稍微臨床癥狀的患者； 3.P3有明顯系統(tǒng)臨床癥狀的患者；4.P4有明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命的患者；5.P5不手術(shù)將不能存活的患者；6.P6腦死亡的患者。（三）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)