結(jié)節(jié)病與肺癌的診斷

1、結(jié)節(jié)病與肺癌的診斷：結(jié)節(jié)病為病因不明的多系統(tǒng)肉芽腫疾病。 肺癌（尤以小細(xì)胞癌和腺癌）晚期可出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大， 兩者鑒別很重要。 主要通過以下進(jìn)行鑒別：（1）肺結(jié)節(jié)病期主要侵犯肺門或縱隔淋巴結(jié)，肺部體征少。而肺癌可因腫塊阻塞支氣管引起肺不張或肺炎， 或侵及胸膜引起胸腔積液，可出現(xiàn)病灶側(cè)呼吸音減低。（2）肺結(jié)節(jié)病的 X 線表現(xiàn)最具特征性， 90-95 表現(xiàn)為肺門兩側(cè)對稱性腫大， 部分病例可伴側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大。 腫大的淋巴結(jié)境界可以清晰地區(qū)分出圓形或馬鈴薯形。 僅有一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大者只占 1 3%。肺癌以肺內(nèi)腫塊伴肺門淋巴結(jié)腫大最常見，占 63.7%，僅肺門淋巴結(jié)腫大只占 11.8%，同時

2、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)大只占 4.9%。小細(xì)胞癌有 90.3%出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)腫大。約3/4 的肺癌患者表現(xiàn)為單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。（3）纖支鏡檢對鑒別肺結(jié)節(jié)病和肺癌有重要作用。對活檢陰性的患者應(yīng)盡量行TBLB或 BAL。在結(jié)節(jié)病患者 BALF 中若淋巴細(xì)胞 >28%，CD4/ CD8陽性細(xì)胞 >3，可作為結(jié)節(jié)病活動期和指標(biāo)。在纖支鏡下肺鱗癌主要表現(xiàn)為桑椹樣或菜花狀，而小細(xì)胞肺癌主要為息肉狀成結(jié)節(jié)樣。小細(xì)胞肺癌管腔狹窄最常見，占87.8%。腺癌的粘膜腫脹和增厚較鱗癌常見。 肺癌的支氣管腔狹窄大多因管壁本身病變?nèi)缯衬し屎瘛?浸潤或腫塊生長等造成， 而肺結(jié)節(jié)病多因外壓性所致狹窄。支氣管

3、鏡刷檢和活檢同時進(jìn)行，可彌補(bǔ)單項檢查之不足，大大提高診斷陽性率。肺結(jié)節(jié)病只有靠粘膜活檢或肺活檢， 刷檢無確診價值。（4）實驗室檢查對鑒別有幫助。肺結(jié)節(jié)病主要為血清轉(zhuǎn)換酶明顯升高，而肺癌主要為 CEA顯著升高。（5）I 期肺癌均呈進(jìn)行性發(fā)生長，小細(xì)胞肺癌可在短期內(nèi)迅速增大。肺結(jié)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制：結(jié)節(jié)病病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。但多數(shù)人認(rèn)為細(xì)胞免疫功能與體液免疫功能紊亂是結(jié)節(jié)病的重要發(fā)病機(jī)制。在某種（某些）致結(jié)節(jié)病的抗原刺激下，肺泡巨噬細(xì)胞和輔助T 細(xì)胞（CD4 ）被激活，巨噬增殖并使 B 細(xì)胞活化，分泌免疫球蛋白、自身抗體的功能亢進(jìn)?；罨牧馨图?xì)胞釋放單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞移動抑制因子等， 使

4、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤于肺泡。隨著病變的發(fā)展，肺泡內(nèi)炎細(xì)胞成分減少，巨噬細(xì)胞衍生的上皮樣細(xì)胞增多， 并形成肉芽腫。疾病的后期，巨噬細(xì)胞釋放的FN 吸引大量的纖維母細(xì)胞，加上巨噬細(xì)胞釋放的成纖維細(xì)胞生長因子的作用，纖維母細(xì)胞增多，并分泌膠原，導(dǎo)致肺的廣泛纖維化。此外，某些研究結(jié)果表明，本病的發(fā)生與分支桿菌感染有關(guān)。肺結(jié)節(jié)病的病理變化：肺結(jié)節(jié)病的主要病變?yōu)榉翘禺愋苑闻菅住?非干酪樣壞死性肉芽腫及病變晚期不同程度的肺間質(zhì)纖維化。 其肉芽腫在病理形態(tài)上與結(jié)核性肉芽腫相似，但具有以下特點：肉芽腫大小較一致，各自境界清楚，少有融合；結(jié)節(jié)中心無干酪樣壞死，多核巨細(xì)胞可為Langhans 型，也可為異物型，

5、結(jié)節(jié)周圍浸潤的淋巴細(xì)胞較少；巨細(xì)胞漿中可見到兩種包涵體，即星形體（ asteroid body）和 Schaumann小體。星形體為胞漿內(nèi)一個透明區(qū)中含有強(qiáng)嗜酸性的放射狀小體；Schaumann小體是球形同心層狀結(jié)構(gòu)， 其成分為含鐵和鈣的蛋白質(zhì)。本病的早期病變?yōu)閱魏思?xì)胞浸潤伴纖維母細(xì)胞增生的非特異性肺泡炎，進(jìn)一步可發(fā)展為非干酪樣壞死性肉芽腫，病灶內(nèi)富含網(wǎng)狀纖維，結(jié)節(jié)易于纖維化。肉芽腫可發(fā)生于支氣管和血管周圍的間質(zhì)中，也可發(fā)生于肺泡間隔。 病變晚期肺間質(zhì)發(fā)生不同程度纖維化，并可累及胸膜。肺結(jié)節(jié)的 CT征象：肺結(jié)節(jié) CT 的征象及顯示結(jié)節(jié) (pulmonary nodule) 通常是指直徑不超過

6、3cm 的肺內(nèi)類圓形病灶，不超過 2cm 則稱為小結(jié)節(jié)，其中不超過 1cm 可稱為微結(jié)節(jié)。小結(jié)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷一直是放射學(xué)的一個難題， 如何提高小結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié) (details) 顯示是其中的關(guān)鍵。俗語 “巧婦難為無米之炊 ”，對于一個毫無特征可言的肺結(jié)節(jié)， 再高明的醫(yī)生也難下結(jié)論， 而對一個特征詳盡的肺結(jié)節(jié)， 即使一個初驗者也有同樣準(zhǔn)確的答案。 隨著螺旋 CT 的出現(xiàn)，小結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)顯示和準(zhǔn)確診斷率得到明顯的提高。對于一個周圍性肺結(jié)節(jié)，特征顯示包括三方面：形態(tài)學(xué)特征、結(jié)節(jié)肺界面和鄰近改變；血管改變貫穿以上三方面。一、形態(tài)學(xué)特征 直接而根本的征像，顯示原則是 “多層面、多方位”1 形態(tài)（ m

7、orphology）圓形腫塊征，表現(xiàn)為病灶趨圓形 ( 類圓形 ) ，體現(xiàn)了其生長方式為細(xì)胞的堆積，以與三角形、長條形及片狀病灶區(qū)分。技術(shù)上以后處理3D SSD 為佳，能立體、直接而有效地作出評價， MPR 也有很好的價值，而常規(guī)橫斷面評價時要有一定的經(jīng)驗，在腦中 “重組 ”病灶立體形象。分葉征 (lobulation) ，是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個弧形， 形似多個結(jié)節(jié)融合而成， 通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距與距長之比 >2/5 為深分葉。病理基礎(chǔ)一是與腫瘤邊緣各部位腫瘤細(xì)胞分化程度不一，生長速度不同有關(guān)。二是肺的結(jié)締組織間隔，進(jìn)

8、入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內(nèi)向外生長的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長受限，產(chǎn)生凹陷，從而形成分葉的形態(tài)。 深分葉征在肺癌診斷中有重要意義。技術(shù)上以靶掃描為佳， 重疊重建常有必要， 結(jié)合橫斷面和非橫斷二維圖像可以有效區(qū)分， 3D 重建則可提供直觀但并不很精確的圖像。棘狀突起 (spiculate protuberance) ，含義與毛刺不一樣，病理上有腫瘤的直接侵犯， 影像上指介于分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結(jié)構(gòu)，有時也稱為一種特殊的分葉，許多研究認(rèn)為，棘狀突起只見于肺癌，因而，其檢出的重要性可見一斑，但難點是準(zhǔn)確認(rèn)識；靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起， 而 3D 也能較好地顯示

9、這種“杵狀 ”結(jié)構(gòu)。結(jié)節(jié)征 (nodule sign) 與空泡征 (vocule sign) ，前者指病灶內(nèi)呈多個圓形結(jié)節(jié)樣，即由多個結(jié)節(jié)組成，見于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)是肺癌的多灶性起源， 尚未融合；后者指病灶內(nèi) 1-2mm( 或<5mm)的點狀透亮影，單個或多個，也主要見于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、 替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、 擴(kuò)展扭曲的未閉細(xì)支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)。這兩個征像常共存，只能在薄層掃描圖像能夠較好顯示，通常以 HRCT 顯示，但常因不是容積掃描而未能在準(zhǔn)確位置； 靶掃描因為有重疊重建、 重置中心則顯示更佳；其技術(shù)關(guān)鍵在于薄層?？斩凑?，指

10、病灶內(nèi)較大而無管狀形態(tài)的透亮影， 病理上指結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并排出所致。 影像上定義為大于相應(yīng)支氣管經(jīng) 2 倍、且與上下層面支氣管不連續(xù)的灶內(nèi)透亮影， 或大于 5mm 的圓形或類圓形空氣樣低密度影，有多種形態(tài)，包括薄壁 / 厚壁空洞、中央性 / 偏心性空洞、壁光整或不規(guī)則、有無壁結(jié)節(jié)等。腫瘤空洞多為中央性厚壁空洞，壁不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)。壁厚度 4mm 傾向于良性， 15mm 傾向于惡性。同上述征像，該征也以薄層或靶掃描顯示為佳。2 密度 (density)密度是用以評價肺結(jié)節(jié)內(nèi)部組織特性的重要參數(shù)之一。密度評價包括平掃密度和增強(qiáng)后密度變化， 其中一種熱門而又較好的分法是建立 TDC( 線圖 )

11、，日常工作中最少可用三個時間點替代：增強(qiáng)前、增強(qiáng)后早期 (30 40s) 、延遲 ( 約 4 5min) 。密度測定的技術(shù)要求：使用區(qū)域值 (ROI) ，區(qū)域象素不少于最小值，如前所述對于均勻結(jié)節(jié)采用 60 面積或直徑取 ROI ，或者盡可能包括整個結(jié)節(jié)但避免邊緣有部分容積效應(yīng)的部分；分區(qū)測定，對于不均勻的結(jié)節(jié)，應(yīng)對不同密度區(qū)域分別測定和評價，避免互相影響；應(yīng)避開鈣化、壞死及空洞等。動態(tài)增強(qiáng)的研究近年較為熱門， Swensen 等 5,9,10 的研究結(jié)果是惡性腫瘤組強(qiáng)化值 ( 平均 40Hu) 明顯高于良性組 ( 平均 11Hu) ，并認(rèn)為以 20Hu 為閾值可有效鑒別良惡性結(jié)節(jié)， Yama

12、*a 等的結(jié)果相似；國內(nèi)也有不少研究， 將結(jié)節(jié)分為三類， 并提出強(qiáng)化值 20Hu 高度提示良性， 20 60Hu 提示惡性， >60Hu 以炎性結(jié)節(jié)可能大，我們的結(jié)果與此一致。研究還表明結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度與直徑無關(guān)。近年，增強(qiáng)研究從全結(jié)節(jié)深入到結(jié)節(jié)區(qū)域性評價， 對結(jié)節(jié)各部分分別測定密度值，然后綜合分析，以期提高診斷準(zhǔn)確率。韓玉成等從肺密度方面、依據(jù)肺窗縱隔窗轉(zhuǎn)換時病變最大層面面積減少的比率 ( 作者稱為 “肺縱隔窗縮減率 ”)將肺小結(jié)節(jié)分三型， 致密型：縮減率小于 50 ，病變大小無明顯變化；含氣型：縮減率 100 ，縱隔窗上病變完全消失； 中間型：縮減率大于 50 ，介于兩者之間。這不失為一

13、種實用手段，尤其適用于基層。完成密度分析的技術(shù)以靶掃描為最佳。 層厚較小，結(jié)構(gòu)顯示詳細(xì)，密度值越有價值， 但層厚過小則所含象素體積太小而影響密度值的代表性，故應(yīng)適當(dāng)取值，通常以結(jié)節(jié)直徑的 1/3 作層厚為佳。螺旋掃描可以達(dá)到同樣效果， 且最易完成經(jīng)病灶中央的掃描， 因而最具臨床應(yīng)用價值。 HRCT 使用高分辨力或稱高頻算法，增加了噪聲，出現(xiàn)邊緣增強(qiáng)效應(yīng)，高估了象素信息； soft 算法正相反，低估了象素信息，只有標(biāo)準(zhǔn)算法即沒有信息的增加， 也沒有信息的減少， 接近結(jié)節(jié)的本來面目，適合密度測定。3 鈣化， calcificationrnV明顯的鈣化在普通 CT 上即可辨認(rèn)，但細(xì)微的鈣化常常遺漏。

14、國外作者將鈣化定義為 CT 值大于 164HU 的結(jié)構(gòu)，以此為標(biāo)準(zhǔn)的陽性率低，因而國內(nèi)有作者將閾值修正為 100HU ，但據(jù)我們的經(jīng)驗，陽性率仍然偏低。 而鈣化對小結(jié)節(jié)的定性具有重要作用， 因而有必要作詳細(xì)的進(jìn)一步顯示。 rnV 影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源rnV 影像園共享放射醫(yī)學(xué)資源簿層掃描：一方面提高了分辨力( 高組織對比度下的空間分辨力) ，另一方面減少了部分容積效應(yīng)， 增加了密度對比，明顯提高鈣化檢出，結(jié)合小 FOV 則更佳。螺旋 CT 是實現(xiàn)這一方法的最佳技術(shù)。 HRCT ：不少作者認(rèn)為這是一種顯示鈣化及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的良好技術(shù)，一般地，該技術(shù)對檢出結(jié)節(jié)內(nèi)部的鈣化不錯， 但由于高分辨力算法的邊

15、緣增強(qiáng)效應(yīng)，容易產(chǎn)生假像，增加鈣化的假陽性率，因而要慎重使用。雙能 CT 掃描： Bhalla 等報道 27例雙能 CT 掃描： 11 例密度升高的結(jié)節(jié)中良性 10 例；李云卿等報道 15 例掃描： 9 例密度升高的結(jié)節(jié)中良性 8 例，6 例密度降低的結(jié)節(jié)中惡性 4 例。Swensen 等 的多中心研究則否定了這種技術(shù)。 phantom CT ：國外有作者提出利用視窗技術(shù)， 調(diào)整窗寬 1-2HU 、窗中心 164HU ，凡可密度在 164HU 以上的均可顯示，提示良性結(jié)節(jié)。據(jù)我們的經(jīng)驗，窗中心可根據(jù)需要設(shè)定不同值，因為平掃平均密度在 60HU 以上的小結(jié)節(jié)很少有惡性的，這樣可提高敏感性。鈣化的

16、分布、形態(tài)、及含量也很重要。 Mahoney 等分析 395 例發(fā)現(xiàn)：稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性， 而點狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化多為惡性； 李云卿等發(fā)現(xiàn) 8 例密度升高的良性結(jié)節(jié)，其鈣化分布為稠密、中心或散在， 1 例鱗癌為點狀鈣化。4 支氣管征， bronchus signrr上下層連續(xù)、長條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為支氣管氣相 (air bronchogram, AB征) 。這種結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管影在不同的病理條件下表現(xiàn)不同， 有研究者提出對這種支氣管的形態(tài)進(jìn)行分析有助于定性診斷。 良性病變中的支氣管結(jié)構(gòu)完整、 沒有破壞，其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)。

17、惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導(dǎo)致管腔狹窄、截斷、內(nèi)壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端粗于近端，這種支氣管擴(kuò)張雖也可見于良性病變， 但少見，至于支氣管的外壓性改變則無定性意義。對結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影難以確定是空泡征、空洞征還是支氣管氣相時，不妨采用純粹的形態(tài)學(xué)分型。 古谷清美等 13 將結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影分為管型( 呈細(xì)長管狀或連續(xù)多層面小圓形影 ) 、囊型 (類圓形或多形態(tài)的囊狀) ，分析 163 例 SPN 中有透亮影的 60 例( 肺癌 41 ，轉(zhuǎn)移 2 ，結(jié)核4 ，炎癥 13) 發(fā)現(xiàn)：管型 45 肺癌 31 炎癥與結(jié)核 14 ，多為 1 2個管型；囊型3

18、3 肺癌 29 炎癥 4 ，多囊 ( 3個)22 均為肺癌 ( 包括 2 例轉(zhuǎn)移 ) 。作者認(rèn)為多囊透亮影提示惡性傾向。顯示結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管征的技術(shù)關(guān)鍵仍是薄層掃描，連續(xù)圖像顯示也很關(guān)鍵，因而以靶掃描為佳，有時也用HRCT ，但常缺乏上下層面的相關(guān)分析；若同時結(jié)合增強(qiáng)掃描有時更有幫助；后處理如 MPR 重建有助于顯示斜行的支氣管征， 但由于分辨力的關(guān)系， 其實際意義并不大，最新的 Multi CT 所能達(dá)到的各向同性成像理論上看可有幫助。二、結(jié)節(jié)肺界面 (或稱界面征， interface sign)支氣管袖套征（ peribronchial cuffing sign亦稱界面征）：正常肺血管和支氣管

19、邊緣光滑銳利， 如果支氣管和血管與相鄰肺組織的界面變得不規(guī)則，提示周圍結(jié)締組織增厚，是間質(zhì)性病變的征象，稱為界面征。最常見于間質(zhì)性肺水腫。界面征主要有：邊緣清楚 即結(jié)節(jié)輪廓與含氣的肺實質(zhì)對比分明，輪廓清晰可辨，可銳利或有毛刺。光滑銳利 結(jié)節(jié)與肺實質(zhì)之間清晰、截然，如筆畫一樣。毛刺征 表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗；同義詞有毛刷征，典型者也稱放射冠。部分結(jié)節(jié)可見周圍環(huán)繞的氣腫帶，暈輪狀，襯托出明顯的毛刺樣改變。部分毛刺較長，也稱長毛刺。尖角征、桃尖征 通常數(shù)量較少，表現(xiàn)為較粗大而長的線條影，近端更粗大，呈明顯的尖的突起狀，其遠(yuǎn)端?？捎虚L線條牽

20、引，主要與棘狀突起鑒別。索條征 表現(xiàn)為粗長而不規(guī)則的線條影，常有分支。模糊征 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)輪廓欠清， 邊緣難以確定； 肺窗上可見而縱隔窗上消失。充血征 結(jié)節(jié)周邊向周圍伸展的、 模糊的、軟而無力的略彎曲線條影，可有分支。主要與毛刺鑒別。這是一種形態(tài)學(xué)的顯示，通常在普通 CT 上即可顯示，無需增強(qiáng)，但較粗糙。該界面對比度大， 因而用高空間頻率算法重建的圖像對此顯示佳。我們的工作中發(fā)現(xiàn) HRCT 顯示界面最佳，但常只能單層顯示，做不到容積成像；螺旋靶掃描有相當(dāng)接近的分辨力，且為容積成像，可以更詳細(xì)顯示界面， 綜合判斷力更佳，尤其同時可以考慮其它情況，較為實用。有時也直接從螺旋 CT 掃描數(shù)據(jù)中進(jìn)行高頻

21、率算法重建，雖質(zhì)量不如 HRCT ，但也能較好達(dá)到目的；或進(jìn)行螺旋 HRCT 掃描成像。傳統(tǒng)上無需增強(qiáng)掃描了解界面， 但為了分析界面范圍的血管征， 可作增強(qiáng)掃描分析。三、鄰近改變 (neighbor changes)1.胸膜凹陷征 (pleural indentation)與胸膜反應(yīng) (pleuralreaction)胸膜凹陷征的病理基礎(chǔ)主要有兩個方面：一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連；表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚。 胸膜反應(yīng)的病理基礎(chǔ)包括炎性纖維化性反應(yīng)或腫瘤性侵犯，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連

22、，盡管也有條狀連接影，但沒有胸膜凹入。 CT 上，胸膜凹陷征主要有三種表現(xiàn)：當(dāng)凹入中心與掃描層面平行時顯示出典型的胸膜凹陷征瘤灶與鄰近胸壁間三角形影或稱喇叭口，其尖端與線狀影相切； 當(dāng)掃描層面偏離凹陷中心時， 線狀影由條分為兩條或兩條以上， 有時見其與瘤體逐漸分開，三角形影由大變小，分成兩個小三角形；水平裂和斜裂胸處表現(xiàn)為曲線影。充分顯示胸膜凹入處的液體及無增厚的胸膜是診斷關(guān)鍵， 薄層掃描尤其靶螺旋 CT 可以準(zhǔn)確顯示。 一些作者采用 HRCT 分析，也取得了較好的效果； 3D 重建可以直觀、詳細(xì)地顯示胸膜凹陷征的情況。2. 血管征結(jié)節(jié)的血管征有肺血管包被征、 血管集束征、 周圍血管充血征及單

23、純血管推移征。也有作者將 SPN 與周圍血管的關(guān)系分為四種：血管穿過結(jié)節(jié)、血管向結(jié)節(jié)移位、血管在結(jié)節(jié)周邊截斷、血管受壓移位；1) 肺血管包被征 指肺血管進(jìn)入結(jié)節(jié)或終止于結(jié)節(jié)，血管常狹窄、堵塞、截斷等，文獻(xiàn)認(rèn)為其中以肺靜脈包被 ( 肺靜脈包被征 ) 意義最大，提示肺癌機(jī)會增加。2) 周圍血管充血征 指前述的界面征中的充血征。3) 血管集束征 指鄰近血管向結(jié)節(jié)聚攏， ?？梢姸喔?xì)小血管向結(jié)節(jié)聚集。其本質(zhì)仍是病灶內(nèi)纖維增生，牽拉鄰近肺結(jié)構(gòu)包括血管，形成可見的血管分布改變。 有作者認(rèn)為此種改變主要見于穿越肺間隔的靜脈。 Yang 等14 作血管造影病理相關(guān)性研究后認(rèn)為：結(jié)節(jié)邊緣的血管聚集為病灶內(nèi)疤痕所

24、致， 也是結(jié)核瘤毛刺征的病理基礎(chǔ)， 血管聚集征和腫塊遠(yuǎn)側(cè)血管擴(kuò)張征并非為周圍型小肺癌所特有， 在肺癌與結(jié)核瘤中出現(xiàn)率相似。4) 單純血管推移征 血管受結(jié)節(jié)推擠而改變走向。關(guān)于血管征的確認(rèn)、 病理及其意義均有不同的看法， 國內(nèi)外不少作者認(rèn)為肺靜脈包被、聚集可能更多地見于惡性病變。根據(jù)我們的經(jīng)驗，這種傾向性并不明顯， 然而，只要是較明顯的稍粗大的血管聚攏于結(jié)節(jié)，對肺癌的診斷仍有一定的幫助。 國內(nèi)也有報道血管集中征有助于肺癌的診斷。3. 顯示技術(shù)同前述的支氣管血管束征。衛(wèi)星病灶 衛(wèi)星病灶通常較小、密度較低，邊緣可清楚或模糊，甚至呈斑片狀，薄層掃描可較好顯示；螺旋靶掃描則顯示極佳，適當(dāng)?shù)拇拔豢赡茌^為重

25、要。肺結(jié)節(jié)病優(yōu)化診斷程序，提高診斷水平：結(jié)節(jié)病是一種原因未明的、 以非干酪肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病。由于該病常累及肺和胸腔淋巴結(jié) , 大多數(shù)病例都表現(xiàn)出急性或隱襲的呼吸道癥狀。當(dāng)病變侵犯肺實質(zhì)時 , 常表現(xiàn)為多發(fā)或彌漫性病變 , 并被歸于間質(zhì)性肺病 ( ILD) , 即目前所謂的彌漫性肺實質(zhì)疾病 (DPLD) 。DPLD包括原因已明和原因未明兩大類。 前者如膠原血管病、環(huán)境或藥物相關(guān)疾病等 , 后者包括特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、 肉芽腫性肺病 ( 如結(jié)節(jié)病 ) 等。結(jié)節(jié)病的肺實質(zhì)病變呈多樣化特點 , 可表現(xiàn)為粟粒樣和小結(jié)節(jié)影、大結(jié)節(jié)影、腫塊、實變、纖維化或蜂窩肺等；其影像學(xué)表現(xiàn)有時不易與其他 DP

26、LD 鑒別 , 有時常被誤診為結(jié)核或真菌感染、惡性腫瘤 ( 癌性淋巴管炎 , 淋巴瘤等 ) 。但值得提出的是 , 結(jié)節(jié)病病理學(xué)證據(jù)的獲得卻有其特殊性。 其原則是利用侵襲性最小的方法 , 從最容易達(dá)到的器官獲取病理標(biāo)本。 臨床經(jīng)驗表明 , 因為皮膚活檢和經(jīng)支氣管鏡活檢的陽性率和特異性都較高 , 且創(chuàng)傷性小 , 已經(jīng)在很大程度上取代了縱隔淋巴結(jié)活檢和肝活檢。 而需要與結(jié)節(jié)病鑒別的其他疾病 , 例如特發(fā)性間質(zhì)性肺炎則常需創(chuàng)傷性較大和費(fèi)用較高的外科肺活檢。因此 , 如何根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn) , 在多種肺活檢方法中選擇效益風(fēng)險比和 / 或效益價格比較好的方法 , 值得臨床上進(jìn)一步探討。目前胸片仍被認(rèn)為是

27、結(jié)節(jié)病診斷和分期的主要依據(jù)。 CT 在臨床上的廣泛使用 , 讓我們看到了更多的肺實質(zhì)病變以及在胸片上并不明顯的縱隔肺門淋巴結(jié)腫大。在臨床實踐中 , CT 幾乎成為結(jié)節(jié)病診斷過程中自覺與不自覺的常規(guī)檢查 , 甚至被用來判斷治療效果。從臨床經(jīng)驗來看 , 胸片上突出的縱隔肺門淋巴結(jié)腫大作為一個優(yōu)勢特征 ,容易引起放射科和臨床醫(yī)師的注意,是診斷結(jié)節(jié)病的重要線索 ,有時甚至是主要影響因素。 相反 ,如果沒有明顯縱隔肺門淋巴結(jié)腫大 ( 例如期結(jié)節(jié)病 ) ,僅僅依靠胸片是不容易首先考慮到結(jié)節(jié)病的?？梢钥隙ǖ氖? CT 能顯示胸片上沒有顯示的縱隔肺門淋巴結(jié)腫大和其他肺實質(zhì)病變,隨之而來的是出現(xiàn)了更多的不典型的

28、結(jié)節(jié)病。值得注意的另一個問題是,無論是放射科醫(yī)師還是肺科醫(yī)師,在分析 CT時,可能更傾向于把重點放在肺實質(zhì)改變,并將其看作優(yōu)勢特征 ,而縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大則成為次要特征。其結(jié)果是傾向于把結(jié)節(jié)病肺實質(zhì)病變看作原發(fā)病灶,容易考慮到結(jié)核、腫瘤等疾病;而在縱隔肺門淋巴結(jié)腫大不明顯的病例,則容易考慮到其他肺間質(zhì)疾病。因為對于彌漫性肺部病變,結(jié)節(jié)病在鑒別診斷中并不是放在前列的。我們認(rèn)為 ,重視結(jié)節(jié)病的肺實質(zhì)病變,特別是強(qiáng)調(diào)結(jié)節(jié)病是一種 DPLD,對于其鑒別診斷是有重要臨床意義的。從我們的經(jīng)驗看來 ,結(jié)節(jié)病的肺部CT 表現(xiàn)特點是病變類型的多樣性，其中以彌漫微小結(jié)節(jié)影最多見 ,其次是多發(fā)片狀浸潤陰影。 單個

29、的大結(jié)節(jié)影或團(tuán)塊影亦可見到，容易誤診為腫瘤。從CT 的角度看來 ,縱隔肺門淋巴結(jié)腫大仍然是臨床診斷過程中考慮結(jié)節(jié)病的主要影響因素。結(jié)節(jié)病病理診斷標(biāo)本的獲取 ,應(yīng)該采用敏感性和特異性高,創(chuàng)傷性最小 ,而且費(fèi)用較低的方法。 目前縱隔淋巴結(jié)活檢、 肝活檢和前斜角肌淋巴結(jié)活檢已不再推薦使用 ,因為其他創(chuàng)傷性小的方法可獲得很高的陽性率,特別是經(jīng)支氣管鏡活檢。 我們的經(jīng)驗表明， 支氣管黏膜活檢聯(lián)合經(jīng)支氣管肺活檢（ TBLB）的陽性率可達(dá)85%以上，與國外報道一致。提高結(jié)節(jié)病的診斷水平，以下幾個方面值得重視：(1) 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)結(jié)節(jié)病作為一種 DPLD 的重要性 , 對于鑒別診斷分析和選擇合理的病理診斷方法有

30、重要意義 ; (2) 結(jié)節(jié)病的 CT 特征是彌漫性肺部病變呈多樣性 , 大多伴縱隔肺門淋巴結(jié)腫大 ; 這與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎和其他常見的 DPLD是不同的 , 是關(guān)鍵的診斷線索 ; (3)結(jié)節(jié)病經(jīng)支氣管鏡活檢陽性率高 , 應(yīng)作為首選。即使影像診斷懷疑腫瘤、結(jié)核或其他 DPLD , 支氣管鏡檢查亦需優(yōu)先考慮進(jìn)行。應(yīng)仔細(xì)觀察鏡下黏膜表現(xiàn) , 即使黏膜無明顯異常 , 如行多部位活檢并配合 TBLB , 亦可取得陽性結(jié)果。如最終黏膜活檢和 TBLB 陰性 , 結(jié)合臨床表現(xiàn) , 對除外結(jié)節(jié)病有重要意義。 此時 , 對于診斷不明 , 特別是臨床疑診特發(fā)性間質(zhì)性肺炎或其他 DPLD 者, 方可慎重選擇外科肺活

31、檢。雖然國內(nèi)學(xué)者曾強(qiáng)調(diào)過經(jīng)支氣管鏡活檢值得大力推薦 , 但從國內(nèi)報道過的幾組病例看來 , 經(jīng)支氣管鏡活檢診斷的結(jié)節(jié)病 , 占全部病例的比例高低不一 , 大多比例不高 , 有的不足 20 %。因此我們提出 , 在將來的結(jié)節(jié)病診療方案或指南中 , 有必要明確提出合理的診斷程序 ,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)經(jīng)支氣管鏡活檢的重要性。（原文發(fā)表在中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志）肺結(jié)節(jié)的病變：肺內(nèi)病變嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺大皰， 氣胸和支氣管擴(kuò)張，可發(fā)展成纖維化，引起肺功能不全和心力衰竭。 眼部病變可造成嚴(yán)重的視力障礙。 可并發(fā)尿崩癥，出現(xiàn)阿迪森 (Addison) 綜合征，偶見蛋白尿、膿尿、血尿，高鈣血癥，腎功能衰竭等。肺結(jié)節(jié)病診斷及

32、其基本概念：1、結(jié)節(jié)病是一種原因未明的、以非干酪肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病。該病常累及肺和胸腔淋巴結(jié) , 大多數(shù)病例都表現(xiàn)出急性或隱襲的呼吸道癥狀。當(dāng)病變侵犯肺實質(zhì)時 , 常表現(xiàn)為多發(fā)或彌漫性病變 , 并被歸于間質(zhì)性肺病 ( ILD) , 即目前所謂的彌漫性肺實質(zhì)疾病(DPLD) 。2 、結(jié)節(jié)病的肺實質(zhì)病變呈多樣化特點, 表現(xiàn)為粟粒樣和小結(jié)節(jié)影、大結(jié)節(jié)影、腫塊、實變、纖維化或蜂窩肺等；僅僅依靠影像學(xué)表現(xiàn)，有時常被誤診為結(jié)核或真菌感染、惡性腫瘤 ( 癌性淋巴管炎 , 淋巴瘤等) 。3 、胸片仍是結(jié)節(jié)病診斷和分期的主要依據(jù)。胸片上突出的特征是縱隔及對稱性的肺門淋巴結(jié)腫大 , 這也是診斷結(jié)節(jié)病的重

33、要線索。4 、胸部 CT 特征：縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大是主要的影像學(xué)表現(xiàn)。病變類型常呈現(xiàn)多樣性的彌漫性肺部病變 , 與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎不同, 結(jié)節(jié)病以彌漫性微小結(jié)節(jié)影最多見， 常伴有縱隔肺門淋巴結(jié)腫大；其次是多發(fā)片狀浸潤陰影； 單個的大結(jié)節(jié)影或團(tuán)塊影亦可見到， 容易誤診為腫瘤。結(jié)節(jié)病多樣性的表現(xiàn)也是結(jié)節(jié)病的關(guān)鍵診斷線索;5 、結(jié)節(jié)病病理診斷標(biāo)本的獲取 , 應(yīng)該采用敏感性和特異性高 , 創(chuàng)傷性小 , 費(fèi)用低的方法。目前縱隔淋巴結(jié)活檢、肝活檢和前斜角肌淋巴結(jié)活檢已不再推薦使用。 經(jīng)支氣管鏡行支氣管黏膜活檢聯(lián)合經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB ）的陽性率可達(dá) 85% 以上。結(jié)節(jié)病經(jīng)支氣管鏡活檢陽性率高 , 應(yīng)

34、作為首選。即使影像診斷懷疑腫瘤、結(jié)核或其他 DPLD , 支氣管鏡檢查亦需優(yōu)先考慮進(jìn)行。 對于反復(fù)多種方法診斷不明, 特別是臨床疑診特發(fā)性間質(zhì)性肺炎或其他 DPLD 者, 可慎重選擇外科肺活檢。結(jié)節(jié)病與肺動脈高壓：肺動脈高壓 是結(jié)節(jié)病患者非常重要的一種并發(fā)癥， 2003 年 WHO肺動脈高壓分類中， 也將結(jié)節(jié)病相關(guān)肺動脈高壓列為其中的一類。 資料表明，結(jié)節(jié)病患者肺動脈高壓的總體患病率不超過 5，但對于晚期患者，肺動脈高壓的發(fā)生率可能明顯，如 Shorr 等報道，擬行肺移植 手術(shù)的 363 例晚期結(jié)節(jié)病患者經(jīng)右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)， 73.8 的患者合并肺動脈高壓。有學(xué)者認(rèn)為，合并肺動脈高壓的結(jié)節(jié)病患

35、者主要為影像學(xué)分期期，或能氣及彌散功能明顯減低的結(jié)節(jié)病患者，但多數(shù)研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)， 肺動脈高壓與結(jié)節(jié)病患者是否存在肺纖維化、低氧血癥程度以及肺通氣或彌散功能情況無明確相關(guān)性。通常認(rèn)為，結(jié)節(jié)病患者的肺動脈高壓是由肺纖維化導(dǎo)致肺毛細(xì)血管床破壞和低氧血癥所引起， 但目前的研究表明， 結(jié)節(jié)病患者肺動脈高壓的嚴(yán)重程度與肺纖維化以及低氧血癥程度并無相關(guān)性， 某些無肺纖維化的結(jié)節(jié)病患者也可出現(xiàn)重度肺動脈高壓， 而且肺動脈高壓也可以是某些早期結(jié)節(jié)病患者的主要表現(xiàn)， 提示結(jié)節(jié)病患者可能存在其他引起肺動脈高壓的機(jī)制。目前認(rèn)為，除以上兩個因素外，可能包括：特異性肉芽腫 性病變累及肺血管；胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大壓迫肺

36、動脈；血管活性物質(zhì)異常引起肺血管收縮； 偶有肝臟結(jié)節(jié)病產(chǎn)生門脈高壓，引起肺動脈壓力增高。星系征在肺結(jié)節(jié)病診斷中的意義：目的 分析結(jié)節(jié)病患者中的肺結(jié)節(jié)及周圍特點 , 描述一個新的 CT征象“星系征”。方法 對 14 例結(jié)節(jié)病患者的肺內(nèi)結(jié)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的CT特征進(jìn)行回顧分析。主要參照 Oritsu 等提出的分類法 (0 期 ) , 其中 , 期 10 例、期 4 例 , 進(jìn)行肺內(nèi)影像表現(xiàn)分析。結(jié)果 10 例或期中的結(jié)節(jié)病患者中 ,6 例可明顯見到肺內(nèi)的小結(jié)節(jié)融合成大結(jié)節(jié) , 周圍可見小的結(jié)節(jié)衛(wèi)星灶環(huán)繞大結(jié)節(jié)周圍 , 另外 4 例患者肺內(nèi)融合的大結(jié)節(jié)周圍可見肺泡性滲出呈毛玻璃狀 ;4 例期的結(jié)節(jié)患者中

37、 , 有 3 例沿支氣管血管束周圍分布及小葉間隔呈條帶狀 ,1 例以纖維化為主伴有多發(fā)空腔。,結(jié)論 肺結(jié)節(jié)病的 CT表現(xiàn)提示大結(jié)節(jié)起源于小結(jié)節(jié) , 大結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞小結(jié)節(jié)衛(wèi)星灶 , 晚期支氣管血管周圍受累呈條帶狀 , 這與天文領(lǐng)域的衛(wèi)星、慧星、銀河很相象 , 這些影像表現(xiàn)與肺結(jié)節(jié)病的病理學(xué)表現(xiàn)也有很好的相關(guān)性。 “星系征”可能成為結(jié)節(jié)病的肺內(nèi)影像診斷依據(jù)的重要征象之一。結(jié)節(jié)病 - 肺：結(jié)節(jié)病是一種慢性非干酪性肉芽腫 . 可影響到身體任何組織 . 肺是最常罹患的器官 .臨床表現(xiàn)輕者可無癥狀 . 重者可有氣促 . 呼吸困難和低氧血癥 . X 射線檢查初期多為雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大 . 后期可為局限

38、性和（或）彌漫性肺間質(zhì)浸潤 . 最后可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化 .肺結(jié)節(jié)病 HRCT典型和不典型特點：典型特點淋巴結(jié)腫大 :肺門 , 縱隔 ( 右側(cè)支氣管旁 ), 雙側(cè) , 對稱, 邊緣清楚結(jié)節(jié) : 微結(jié)節(jié) ( 直徑 24 mm; 邊緣清楚 , 雙側(cè) ); 大結(jié)節(jié) ( 直徑 5 mm, 融合 )淋巴擴(kuò)散 : 支氣管血管周圍 , 胸膜下 ,小葉間隔纖維化改變 :網(wǎng)狀致密影 ,結(jié)構(gòu)扭曲變形 ,牽拉性支氣管擴(kuò)張 ,細(xì)支氣管擴(kuò)張 ,體積減小雙側(cè)肺門周圍高密度影肺實質(zhì)異常改變以上肺和中肺為主不典型特點淋巴結(jié)腫大 :單側(cè) ,孤立 ,前和后縱隔肺泡實變 :腫塊樣高密度影 , 團(tuán)塊 ,孤立性肺結(jié)節(jié) ,融合的肺泡影(

39、 肺泡結(jié)節(jié)型 )毛玻璃高密度影線狀影 :小葉間隔增厚 ,小葉內(nèi)線狀影纖維囊性改變 : 囊腫,肺大泡 ,肺氣腫 ,蜂窩肺改變上肺和中肺為主粟粒樣高密度影氣道受累 :馬賽克密度型 , 氣管支氣管異常 ,肺膨脹不全胸膜病變 : 積液,乳糜胸,血胸,氣胸,胸膜肥厚 ,鈣化胸膜斑塊樣高密度影霉菌球 ,曲霉球胸部結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病是一種較常見的原因不明的系統(tǒng)性病變， 以非干酪性肉芽腫表現(xiàn)為特征，可累及全身多個臟器， 90% 有胸部受累。1 、病理特征：為沿淋巴管或其周圍分布的非干酪性肉芽腫，肉芽腫結(jié)節(jié)的中心為組織細(xì)胞， 外周為淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞。 結(jié)節(jié)病肉芽腫可以互相融合，形成大小不等肉眼可見的結(jié)節(jié)。 這些結(jié)

40、節(jié)可自行吸收，也可進(jìn)展引起纖維化。結(jié)節(jié)病好發(fā)于中青年女性， 40% 的病人無癥狀，或表現(xiàn)為咳嗽、胸痛；診斷有賴于由組織學(xué)證據(jù)支持的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。2 、影像學(xué)表現(xiàn)：（ 1 ）淋巴結(jié)改變：腫大（ 70-80% ）；鈣化（ 40-50% ）。（ 2 ）肺部異常：a 、結(jié)節(jié)：多呈淋巴管周圍分布，即沿支氣管血管束、小葉間隔和包括葉間裂在內(nèi)的胸膜下的淋巴管周圍分布， 呈串珠樣表現(xiàn)。 結(jié)節(jié)的數(shù)量有較大差異，可明顯地累及全肺 ( 常以兩肺上、中部和后部為多 ) ，也可呈散在稀疏或局部分布。大部分結(jié)節(jié)的直徑為0.21cm。b 、磨玻璃樣影： CT 上表現(xiàn)為肺密度增加，但仍可見內(nèi)部的血管紋理。多為斑片狀，也可

41、呈小葉分布。大多數(shù)在病理上為無數(shù)在 HRCT 分辨率以下的結(jié)節(jié)病肉芽腫， 或是代表結(jié)節(jié)病中的活動性肺泡炎。 可在治療后好轉(zhuǎn)或自愈。C、實變：多分布在肺周圍部，為可恢復(fù)性病變。其特點是多伴有縱隔淋巴結(jié)腫大和多個小結(jié)節(jié)。d 、支氣管血管束不規(guī)則增粗：鄰近的結(jié)節(jié)或瘢痕使支氣管血管束增粗和界面不規(guī)則。e 、纖維化：主要表現(xiàn)為彌漫性線狀影，支氣管扭曲，肺野周圍蜂窩形成。（ 3 ）氣道改變：支氣管黏膜或管壁增厚而引起的支管血管鞘增粗最多見。纖維化可導(dǎo)致牽拉性支氣管擴(kuò)張。（ 4 ）胸膜改變：胸膜增厚，胸腔積液少見。（ 5 ）CT 增強(qiáng)掃描：腫大淋巴結(jié)常呈中至高度均勻一致性強(qiáng)化，并可檢出平掃上所不能顯示的肺門

42、區(qū)較小的淋巴結(jié)。發(fā)生在淋巴結(jié)病變前就有的肺部改變是很少見的。3 、典型與不典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為兩側(cè)肺門對稱性增大伴縱隔淋巴結(jié)增大。不典型表現(xiàn)多見于較年老者。 主要有：僅有縱隔淋巴結(jié)腫大而無肺門淋巴結(jié)腫大； 伴縱隔淋巴結(jié)腫大的一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大； 無縱隔淋巴結(jié)腫大的一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大； 以及僅有肺部異常， 而無胸部淋巴結(jié)腫大；此外，尚有孤立性肺結(jié)節(jié)、猶如轉(zhuǎn)移樣的多發(fā)結(jié)節(jié)、有或無霉菌球的空洞，以及支氣管阻塞等較為少見的不典型表現(xiàn)。4 、分期：0 期：初期正常平片， 10% ；1 期：淋巴結(jié)腫大， 50% 。對稱性淋巴結(jié)腫大、鈣化，5% 。2 期：淋巴結(jié)腫大伴有肺透光度下降，30% 。3 期：不伴有

43、淋巴結(jié)腫大的肺實變，10% 。4 期：肺纖維化，上葉伴有肺大泡。5 、鑒別診斷：（1 ）縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大A、淋巴瘤：淋巴瘤以縱隔淋巴結(jié)腫大為主，互相融合，增強(qiáng)掃描后多呈低至中度強(qiáng)化； 結(jié)節(jié)病以肺門淋巴結(jié)腫大為主， 且胸骨后淋巴結(jié)腫大少見；B、淋巴結(jié)結(jié)核：多以侵犯一側(cè)肺門為主，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化；結(jié)節(jié)病主要表現(xiàn)為雙側(cè)對稱的肺門淋巴結(jié)腫大；C、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：有原發(fā)病灶，腫大淋巴結(jié)的分布與原發(fā)腫瘤的部位有關(guān)；D 、縱隔巨淋巴結(jié)增生癥：單個淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯。（2 ）肺內(nèi)彌漫小結(jié)節(jié)A、癌性淋巴管炎：結(jié)節(jié)除分布于中軸間質(zhì)外，還多見分布于周圍間質(zhì)的多發(fā)結(jié)節(jié)， 表現(xiàn)為胸膜下多個結(jié)節(jié)及小葉間隔

44、串珠狀增厚， 很少合并肺纖維化。B、粟粒性肺結(jié)核：小結(jié)節(jié)隨意分布，三均勻。C、血行性肺轉(zhuǎn)移瘤：隨意分布，肺外圍多見結(jié)節(jié)病專論 - 肺結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)病專論 : 肺實質(zhì)病變比較常見，但氣道也可受累（喉、氣管、支氣管），導(dǎo)致氣道梗阻，支氣管擴(kuò)張。據(jù)報道，有 20% 的病人存在氣道高反應(yīng)性。其它不常見的表現(xiàn)包括胸膜滲出、乳糜胸、氣胸、胸膜增厚鈣化、淋巴結(jié)鈣化、空洞形成。肺癌與肺結(jié)節(jié)癥狀上有什么區(qū)別?很多人就問了什么是肺結(jié)節(jié) ?肺結(jié)節(jié)是肺部疾病的一種，不易診斷不易確診。雖然醫(yī)學(xué)現(xiàn)在發(fā)達(dá)了， 但是還會有微小的肺結(jié)節(jié)會出現(xiàn)漏診。肺癌多發(fā)于 40 歲以上的成年人，而肺結(jié)節(jié)可以發(fā)于任何年齡段的人群。肺結(jié)節(jié)有良性和惡

45、性兩種類型，一般常見的癥狀有：咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血 ; 可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、 氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥?、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺原性心臟病等加重病情。如同時結(jié)節(jié)病累及其他器官，可發(fā)生相應(yīng)的癥狀和體征。 如皮膚最常見者為結(jié)節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡 (lupus pernio) 、斑疹、丘疹等。有時發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。大約有 30% 左右的病人可出現(xiàn)皮膚損害。眼部受損者約有 15% 的病例，可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜 - 結(jié)膜炎等。可出現(xiàn)眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現(xiàn)。有部分病人有肝和 (

46、 或) 脾腫大，可見膽紅素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害。什么是肺結(jié)節(jié)病？肺結(jié)節(jié)是肺部疾病的一種， 不易診斷不易確診。雖然醫(yī)學(xué)現(xiàn)在發(fā)達(dá)了，但是還會有微小的肺結(jié)節(jié)會出現(xiàn)漏診。肺結(jié)節(jié)可以發(fā)于任何年齡段的人群。肺結(jié)節(jié)有良性和惡性兩種類型，一般常見的癥狀有：咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血 ; 可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥?、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺原性心臟病等加重病情。 如同時結(jié)節(jié)病累及其他器官， 可發(fā)生相應(yīng)的癥狀和體征。如皮膚最常見者為結(jié)節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡 (lupus pernio) 、斑疹、丘

47、疹等。有時發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。大約有 30%左右的病人可出現(xiàn)皮膚損害。眼部受損者約有 15%的病例，可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜- 結(jié)膜炎等。可出現(xiàn)眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現(xiàn)。有部分病人有肝和 ( 或) 脾腫大，可見膽紅素輕度增高和堿性磷酸酶升高， 或有肝功能損害。縱隔及淺表淋巴結(jié)常受侵犯而腫大。如累及關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、 X 線檢查可見四肢、手足的短骨多發(fā)性小囊性骨質(zhì)缺損 ( 骨囊腫 ) 。肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、 疼痛等。約有 50%的病例累及神經(jīng)系統(tǒng)，其癥狀變化多端?？捎心X神經(jīng)癱瘓、神經(jīng)肌病、腦內(nèi)占位性病變、腦膜炎等臨床表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病累及心肌

48、時，可有心律失常，甚至心力衰竭表現(xiàn)，約有 5%的病例累及心臟。亦可出現(xiàn)心包積液。結(jié)節(jié)病可干擾鈣的代謝，導(dǎo)致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結(jié)石。 累及腦垂體時可引起尿崩癥， 下視丘受累時可發(fā)生乳汁過多和血清乳泌素升高。對腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統(tǒng)等受累時，可引起有關(guān)的癥狀和體征，但較少見。肺結(jié)節(jié)病的特點：肉芽腫大小較一致，各自境界清楚，少有融合；結(jié)節(jié)中心無干酪樣壞死，多核巨細(xì)胞可為 Langhans 型，也可為異物型，結(jié)節(jié)周圍浸潤的淋巴細(xì)胞較少；巨細(xì)胞漿中可見到兩種包涵體， 即星形體（asteroid body ）和 Schaumann 小體。星形體為胞漿內(nèi)一個透明區(qū)

49、中含有強(qiáng)嗜酸性的放射狀小體； Schaumann 小體是球形同心層狀結(jié)構(gòu)， 其成分為含鐵和鈣的蛋白質(zhì)。 本病的早期病變?yōu)閱魏思?xì)胞浸潤伴纖維母細(xì)胞增生的非特異性肺泡炎，進(jìn)一步可發(fā)展為非干酪樣壞死性肉芽腫，病灶內(nèi)富含網(wǎng)狀纖維， 結(jié)節(jié)易于纖維化。 肉芽腫可發(fā)生于支氣管和血管周圍的間質(zhì)中， 也可發(fā)生于肺泡間隔。 病變晚期肺間質(zhì)發(fā)生不同程度纖維化，并可累及胸膜。肺結(jié)節(jié)病的病因肺結(jié)節(jié)影是由結(jié)核桿菌造成 ，人類致病的有人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌， 非典型分枝桿菌也可引起類似結(jié)核樣病變，但少見。結(jié)核桿菌屬于放線菌目分支桿菌科分支桿菌屬。該菌生長緩慢， 人工培養(yǎng)最快要經(jīng) 2-4 周才能在培養(yǎng)基表面看到菌落生長；

50、抗結(jié)核治療后菌活力衰退，培養(yǎng)時需 6-8 周甚至 20 周后才出現(xiàn)菌落。涂片染色具有抗酸性，即對苯胺染料、特別是石炭酸復(fù)紅具有獨(dú)特親合力，一經(jīng)染色，再用酸性酒精沖洗無法使之脫色，故又稱之為抗酸桿菌 .肺結(jié)節(jié)病的特點肉芽腫大小較一致，各自境界清楚，少有融合；結(jié)節(jié)中心無干酪樣壞死，多核巨細(xì)胞可為 Langhans 型，也可為異物型，結(jié)節(jié)周圍浸潤的淋巴細(xì)胞較少；巨細(xì)胞漿中可見到兩種包涵體， 即星形體（asteroid body ）和 Schaumann 小體。星形體為胞漿內(nèi)一個透明區(qū)中含有強(qiáng)嗜酸性的放射狀小體； Schaumann 小體是球形同心層狀結(jié)構(gòu)， 其成分為含鐵和鈣的蛋白質(zhì)。 本病的早期病變?yōu)閱魏思?xì)胞浸潤伴纖維母細(xì)胞增生的非特異性肺泡炎，進(jìn)一步可發(fā)展為非干酪樣壞死性肉芽腫，病灶內(nèi)富含網(wǎng)狀纖維， 結(jié)節(jié)易于纖維化。 肉芽腫可發(fā)生于支氣管和血管周圍的間質(zhì)中， 也可發(fā)生于肺泡間隔。 病變晚期肺間質(zhì)發(fā)生不同程度纖維化，并可累及胸膜。肺結(jié)節(jié)病的病癥：肺部結(jié)節(jié)病分為：經(jīng)典的 Wegner 結(jié)節(jié)病，其特征表現(xiàn)為上、下呼吸道壞死性肉芽腫；壞死性腎小球腎炎；不同程度的小靜脈和小動脈炎。局限性 Wegner結(jié)節(jié)病，僅侵犯肺部、上呼吸道，不累及腎臟。淋巴瘤樣結(jié)節(jié)病，以血管為中心的淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞浸潤為特征，常侵犯和