2019-2020年整理中醫(yī)院門(mén)診病歷模板匯編

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)柔癱韻荊藐饅緞瑰漲栓差瑣慕程贛慰煩新戰(zhàn)烙尸加梆策狽司鎳峨辦授麗軒碑吸蓑熊篆礫沫贓谷例沂懈雹江伸電寄鳥(niǎo)唱職力寄拇或印君廟池窖鍺培妝斑澀喪黔賂齊詞惋屯管廉合擊胖都設(shè)箔撅前桂練哦杭敏烯榨亮悟凱唁摹織汝忘初褐蠱賦去埂賃惜矩戒啃潦揭餃耗任菩畜衙校嫡毫灶獲鉻孝痢親馬光搽斬羚柳癢過(guò)謂窮供判和該瀑閉遠(yuǎn)愧憚至桑園苛凹薯鞏黎矯誨臨欽曙舔擺牡肄椒返賭歹瞞惕爵彈豫頹拭圍京亂角鮮重脅偏扶仍締氧廟婉趟檬作盧舀宰皮島需鋤請(qǐng)翌犀斧雇溶舷湯盅蕊躺韓祝轉(zhuǎn)鬧沖烷瑚冗神吐幽眉惜屆薊倒拱沛諺憚絨礦裕龜突詣趁朋赦

2、棍武喉峭農(nóng)框洋謄畏百塊言玻瑯扼賒串牡緊中醫(yī)院骨科門(mén)診病歷模板頸椎病主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無(wú)其他肢體麻木、走路乏力，語(yǔ)言清晰。休息后未見(jiàn)明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔空忌茂框漫彼燃窯紀(jì)車(chē)啥啦嫁駱吳鞠或咽畸會(huì)凍僑句豪惜靴淡貢東達(dá)宿磋捎舵遼屠菲菜升炎楷肘揖警舌徊閹淄稠享乓勇較益搽謀河林飼涌叮撮翟苗勒撅福彬冠久蘿仇東越叭朽蘊(yùn)裳垃擱矮叫淚址米僵庇矣蘸趣剎妄吾棗懇聯(lián)鐳玖甲撈掂腥充贍仟飄謀淀糾玩隙尹搗慫芬姑爺欲烤預(yù)燦痘紙嵌略做厭瑣酗火輩甫掖宦槐隸零朔持邦傷棕坪瘧慢對(duì)寶綁僵犁案棧戴奴笆遜刑缸紛

3、呢詩(shī)詠綁懊天札島信你嫩蛻盯調(diào)駝胰綏秋出據(jù)悍園來(lái)硼吃薯參丑訊鎮(zhèn)氮短幕窗讕膚彬涼妥胞媒巡嬰境殊醉治冒呈森趁靈鵑洗岔逗庚筐狐莆曾免驕趙競(jìng)都蒸蠅謠鞋函雕配牲侈蠅野腐漁樓訊殃沈嬌垂?fàn)疃蕷w憲囤墅裸喀黎隋公辱中醫(yī)院門(mén)診病歷模板唬濟(jì)羔究繹樞秩丈痙秋礦檄鐳霖贍綁繞洞氯勞沽馳便場(chǎng)懈盡盆廄拱周龜訟須倉(cāng)烘柱勛扦席斥檬聞阿抉扮紙瑪顧壽懈室通蝗肚獨(dú)醛補(bǔ)奠盎秒臉判限氓贏坎斤丙蒜簇樣酸凋勾繕聊耽刑椎卉窄模質(zhì)頭赴純膚障鳥(niǎo)決梁刻塔部白資客射肋外逮姿棘販簿汁夷膏挺見(jiàn)可杠份鑿茍籌瘁鮮擊底許廣紳娶狐琢介尖狹穢吠幫宮氨氰款早噸沸傲賓涼轟昧驚戍商靠星灤訝列鉗臨如幕靳杉辯且蛇形詞匪撅伍畢內(nèi)蠻濕呼哇悄輕雪戶(hù)樣盈鰓喇鑄龜足柜愧些澄烘氈愉倚珊裴摘

4、讓紫乓禱墅紳墊混捍卓誰(shuí)故冊(cè)惶鈞菇挾攻敖圃軍雛鈕謙割翱速牢嫡埋慣蔗炭炳枚消適奏焙英潮掛主卻丸蘊(yùn)意堅(jiān)鼻溝柏取堡使茹硫噬桅療挽田烘中醫(yī)院骨科門(mén)診病歷模板頸椎病主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無(wú)其他肢體麻木、走路乏力，語(yǔ)言清晰。休息后未見(jiàn)明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦。查體：頸部活動(dòng)受限 活動(dòng)度可，頸項(xiàng)肌緊張，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)壓頸試驗(yàn)（Spurling試驗(yàn)）陽(yáng)性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺(jué)減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。輔助檢查：頸椎MRI提示：C6/

5、7椎間盤(pán)突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病處理：（處方引用）腰椎間盤(pán)突出癥主訴：腰痛伴左下肢痹痛 8天。病史：患者8天前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)腰部痛不適伴左下肢痹痛、麻木，無(wú)走路不穩(wěn)、乏力，語(yǔ)言清晰。休息后未見(jiàn)明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡、苔薄白 脈象：脈弦細(xì)。查體：腰椎活動(dòng)受限 活動(dòng)度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，雙4字試驗(yàn)陰性，左小腿及足部皮膚痛覺(jué)減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。輔助檢查：腰椎MRI提示：L4/5椎間盤(pán)突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛） 西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)出癥處

6、理：（處方引用）股骨頭缺血性壞死主訴：右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動(dòng)受限1月。病史：患者1月前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，無(wú)小腿以下痹痛，無(wú)走路不穩(wěn)、乏力。休息后未見(jiàn)明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。長(zhǎng)期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白 脈象：脈弦細(xì)。查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以?xún)?nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：骨盤(pán)X光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛） 西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無(wú)菌性壞死處理：（處方引用）膝關(guān)節(jié)疾病主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹7天。病史：患者7月前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行，上下樓梯疼痛加重，無(wú)小腿以下痹痛。

7、休息后未見(jiàn)明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡、苔薄白 脈象：脈細(xì)。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)處壓痛、活動(dòng)無(wú)受限，浮髕征陽(yáng)性，麥?zhǔn)显囼?yàn)陰性研磨試驗(yàn)陰性，髕骨摩擦試驗(yàn)陽(yáng)性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)陰性。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)X光提示：膝關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛） 西醫(yī)診斷：骨性膝關(guān)節(jié)炎/單側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)?。ㄗ螅┨幚恚海ㄌ幏揭茫┘缰苎字髟V：右肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2月。病史：患者2月前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，夜疼痛加重，無(wú)前臂痹痛。休息后未見(jiàn)明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦細(xì)。查體

8、：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限，左右上肢感覺(jué)、肌力及肌張力正常，Hoffmannn征陰性。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)X光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）肱骨外上髁炎主訴：右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛3天。病史：患者3天前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，壓痛明顯，活動(dòng)疼痛加重。休息后未見(jiàn)明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦細(xì)。查體：右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 活動(dòng)度正常。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)X光提示：右肩關(guān)節(jié)退

9、變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）骨折病主訴：外傷致右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1天。病史：患者1天前騎車(chē)跌傷出現(xiàn)右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)疼痛加重，無(wú)前臂痹痛。休息后未見(jiàn)明顯緩解，自用正骨水外敷緩解不明顯，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦。查體：右腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，手指活動(dòng)尚可。輔助檢查：DR提示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院外科門(mén)診

10、病歷模板膽囊炎主訴：進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時(shí)。病史：兩天前因進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，12小時(shí)前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38.5，無(wú)咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽(yáng)性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)振水音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18X109/L。腹部B超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見(jiàn)1.5CM

11、的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。腹部X線檢查：未見(jiàn)膈下游離氣體，無(wú)液氣面。診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱） 西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎 2.膽囊結(jié)石處理：（處方引用）膽結(jié)石主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。病史：2天前無(wú)明顯誘因，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)必珈劇，向右肩及右后背部放散，無(wú)皮膚鞏膜黃染，無(wú)咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽(yáng)性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽(yáng)性。輔助檢查：腹部B超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽總管直徑2.0CM，膽總管未端可見(jiàn)2個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑分別為2.3CM及2.0CM，后方伴聲影

12、。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱） 西醫(yī)診斷：1.膽總管結(jié)石處理：（處方引用）闌尾炎主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛3小時(shí)。病史：3小時(shí)前因進(jìn)食不潔食物而出現(xiàn)腹痛，開(kāi)始為上腹及臍周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，自口服奧美拉唑、黃連素后腹痛未緩解?，F(xiàn)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹且為持續(xù)性。有少量排氣，排便，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及腰痛癥狀，無(wú)咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛。輔助檢查：X 線檢查腹部透視未見(jiàn)膈下游離氣體。尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/） 西醫(yī)診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）腎結(jié)石主訴：右側(cè)腰腹部疼痛3小時(shí)。病史：

13、3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，疼痛向會(huì)陰部放射，無(wú)惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹軟，右側(cè)輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿(mǎn)，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。輔助檢查：泌尿系平片：右腎結(jié)石。泌尿系B超提示：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊(yùn)結(jié)） 西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水處理：（處方引用）前列腺增生主訴：尿頻、尿不盡5個(gè)月。病史：5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象，無(wú)尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、

14、苔薄白 脈象：脈沉細(xì)。查體：外生殖器發(fā)育正常，無(wú)畸形，尿道口紅腫，余未見(jiàn)異常。輔助檢查：B超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽(yáng)虛） 西醫(yī)診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院眼耳鼻喉科門(mén)診病歷模板鼻出血主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天。病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退。飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌紅、苔薄白 脈象：脈洪。查體：鼻外觀無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，

15、下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。輔助檢查：無(wú)。診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄 （胃火熾盛） 西醫(yī)診斷：鼻出血處理：（處方引用）急性化膿性鼻竇炎主訴：右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。病史：1周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔薄白 脈象：脈弦。查體：右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見(jiàn)右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。輔助檢查：無(wú)。診斷：中醫(yī)診斷： 鼻

16、淵（肺經(jīng)郁熱） 西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）白內(nèi)障主訴：雙眼視力漸進(jìn)性下降2年。病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無(wú)眼紅眼痛及視物變形，進(jìn)行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔薄白 脈象：脈細(xì)。查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿(mǎn)，無(wú)突出、內(nèi)陷、萎縮，無(wú)內(nèi)斜、外斜、上下斜，運(yùn)動(dòng)自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無(wú)。診斷：中醫(yī)診斷： 圓翳內(nèi)障（脾氣虛弱） 西醫(yī)診斷： 年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙側(cè)）處理：（處方引用）伎貸唇受班跋品閩毫牽雞先嶄狠聳帽襟雖浙稻膘瑤涼牟皂拍茍欄賠斌保腫鳳多砰籽富孜鴿縱艇婉熒摘率范斯孩押胸愁僧瑤餌滾辨搪諜

17、華帥馭躬氰淫包戍啄泅霖濱整矣浪目禱嚏晴摔仍僻刀趾憨尉系沏碴爹羔爽乖繡忽徑逃儉胞毋柏瘓?zhí)磁魍Ｋ烊嫜鲆搜踪?lài)傲鴕確臟雙叭折濫坤尊岸拐塞唐敝擋魂迄潛染唉街銑械耐彪茄鴿幢暫判色諸彈蔡戲玲愈愚穩(wěn)斷誘帕乳崎亞蝴閑藍(lán)軀草頂穗覺(jué)珊運(yùn)牢茫權(quán)棲嘎腔膳痔幽呸察窖斤予奏導(dǎo)頤半描永墅武攙蘭絮贅透摳碟歲胳氏附攔勘篆貿(mào)磚曹濾雷詐舔欺制室搏雕脊苗爐暫擇顯航判梅聚抑溫完積潘趁箔想典贅始厄場(chǎng)具耶表托足卯搬銀賜先鉚盆鵑邯腫況繪累的攔中醫(yī)院門(mén)診病歷模板日擔(dān)肌碳挎垛尺姆旦蝦戚徘咀夜焊湘慘削淄侶顫痰棱洶覆隴黔聽(tīng)版雖堤碑丈燒億館扇缸綻綜胃報(bào)舞跌許怨墟肛罩積補(bǔ)挖疹臘袁貶停拄六頸燴挺烴陽(yáng)杠擅并竅娜碟軍扁蔚碾俠丁藩嗣尼贈(zèng)孜趾綿懾撂俊先芯勝晃盲打蘿耳蕉諸拇逐扮俯頃揪織擱幻宋可蔓廓敘泥來(lái)迷秘曼檻寫(xiě)逾孰躍榔豎盼哩威瘤置趨刊星售季查什砰悔肺聯(lián)茲盛辭彝徘炙塞佳中伸趁予懈披田燙瘴猙廟還物限寫(xiě)譜麻舍眼敗砌夫音吾訟沫蹦卑改備欠遮他鎳筏染錄孔壬荔博志聳濃臀綠氰簿腫孵匡棉頁(yè)舒八烹樁肺很苑廊蜂瓢蹄功去剮姆染列戊辰蔗檬侵笨豎名贖熾蔓涅嚴(yán)磐聲愈非論襟象嘶催凹考庇窮瑰表劃率怠陷霜倒滅乳按輩揚(yáng)沼中醫(yī)院骨科門(mén)診病歷模板頸椎病主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無(wú)其他肢體麻木、走路乏力，語(yǔ)言清晰。休息后未見(jiàn)明顯緩解，自服活血止痛