醫(yī)學專題心臟瓣膜病Valvularheartdisease

1、心臟瓣膜病Valvular heart disease中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院劉閨男2021/7/20 星期二1 心臟瓣膜病定義：各種原因引起的心臟瓣膜的結(jié)構（包 括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭?。┗蚬?能異常，導致瓣口狹窄或關閉不全。 最常見二尖瓣受累，其次為主動脈瓣。 風濕性心臟?。ê喎Q風心?。?，是風 濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要 累及40歲以下人群。 2021/7/20 星期二2第一節(jié) 二尖瓣疾病2021/7/20 星期二3一、二尖瓣狹窄（mitral stenosis MS） 1、病因和病理： (1） 風濕熱：最常見， 2/3為女 性，至少2年形成二尖瓣狹窄。 單純二尖瓣狹窄占風心病的2

2、5% ， 二尖瓣狹窄伴關閉不全占40% 。 主動脈瓣可同時受累。 (2） 其他病因：先天性畸形，老年二 尖瓣退行性病變（二尖瓣環(huán)及環(huán) 下區(qū)鈣化）、類風濕及SLE。 2021/7/20 星期二4風濕熱累及二尖瓣部位有:瓣膜交界處；瓣葉游離緣；腱索以上部位的結(jié)合。 使之粘連融合，導致二尖瓣狹窄。2021/7/20 星期二5分為兩型：隔膜型：瓣膜交界處粘連，瓣葉增厚、 僵硬； 漏斗型：粘連波及腱索甚至乳頭肌， 瓣葉亦明顯增厚，使瓣膜結(jié) 構融合呈漏斗狀，常伴關閉 不全。可引起左心房增大、右心室增大等。2021/7/20 星期二62.病理生理：(1）二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房 壓的影響。 二尖瓣

3、開口面積 左房室跨瓣壓差 左房壓正常 46cm2 0（舒張期 ） 正常 輕度狹窄 1.52.0cm2 輕度升高 輕度升高 中度狹窄 1.01.5cm2 中度升高 中度升高重度狹窄 20mmHg 25mmmHg 2021/7/20 星期二7(2）左心房壓升高對肺循環(huán)的影響 左房壓肺V壓PCWP肺A壓 肺淤血肺水腫 （PCWP) (3）肺動脈高壓對右心室的影響 肺A壓右心室擴張右心衰 可繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關閉不全2021/7/20 星期二83、臨床表現(xiàn)(1）癥狀：（瓣口面積1.5cm2） 1)呼吸困難 最常見的早期癥狀 勞力性靜息時端坐呼吸陣發(fā)性夜間 呼吸困難，甚至急性肺水腫。 2)咯血痰中帶血

4、，肺毛細血管破裂 大咯血，肺V壓支氣管V壓 支氣管V破裂 粉紅色泡沫樣痰，見于肺水腫 暗紅色痰，見于肺梗死 2021/7/20 星期二94) 咳嗽常見，尤其在冬季明顯，一 般為干咳。 原因：支氣管粘膜淤血水腫易患 支氣管炎或增大的左心房 壓迫左主支氣管。5) 聲嘶較少見。左房大、肺A高壓壓 迫喉返N所致2021/7/20 星期二10（2）體征： 重度二尖瓣狹窄者“二尖瓣面容” 1）二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖區(qū)可聞及S1、開瓣音提示 瓣膜彈性尚可 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張中晚期雜音， 可觸及舒張期震顫 2021/7/20 星期二112） 肺動脈高壓：P2 肺動脈擴張：L2、3可聞及短的收 縮期噴射性

5、雜音和舒張期嘆氣樣 雜音（GrahamSteell 雜音）。 右室擴大伴三尖瓣關閉不全：L4、 5有全收縮期吹風樣雜音，吸氣時 增強。 2021/7/20 星期二124、實驗室檢查： （1）x-Ray 心影：左心房大： 后前位：右心緣可有雙心房； 左前斜位：左心房使左主支氣管上抬； 右前斜位：食管下段左房壓跡（后移）。 右心室大、主A結(jié)小、肺A擴張-“梨形”心 肺淤血征象2021/7/20 星期二13（2）心電圖： 左房大表現(xiàn)：“二尖瓣型P波” （P0.12s 、PV1Ptf值增大）。 電軸右偏、右心室大表現(xiàn) （RV1 1 .0mv)2021/7/20 星期二14（3）超聲心動圖：是二尖瓣狹窄

6、診斷及量 化的可靠方法 M型：EF斜率、A峰消失、后葉前 向移動和瓣葉增厚 B型：瓣膜形態(tài)及活動度，測量瓣口面 積。房、室大小 Doppller：測量跨瓣壓差、瓣口面積 彩色多普勒：觀察二尖瓣的射流。2021/7/20 星期二15（4）心導管檢查 手術或介入治療前做心導管檢查， 測PCWP、LVEDP及跨瓣壓差， 計算瓣口面積。2021/7/20 星期二165、診斷和鑒別診斷（1）診斷 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音 x-Ray或心電圖：左心房大 超聲心動圖確診2021/7/20 星期二17（2）鑒別診斷主要與心尖區(qū)舒張期雜音鑒別 相對性二尖瓣狹窄： 短促的舒張期雜音，由于經(jīng)二尖瓣口 血流，見于嚴

7、重二尖瓣關閉不全、 大 量左至右分流的先心病、高動力循 環(huán)狀態(tài)（甲亢、貧血）。 Austin-Flint雜音，見于主動脈瓣關 閉不全。 左房粘液瘤：產(chǎn)生隨體位改變的舒張 期雜音。2021/7/20 星期二186、并發(fā)癥：（1）心房纖顫：常見，50%患者可發(fā)生（2）急性肺水腫：為嚴重并發(fā)癥（3）栓塞： 20%可發(fā)生體循環(huán)栓塞。 包括腦動脈栓塞占 2/3； 其次為外周動脈栓塞及內(nèi) 臟動脈栓塞。（4）右心衰竭：晚期并發(fā)癥。（5）感染性心內(nèi)膜炎：少見（6）肺部感染：常見 2021/7/20 星期二197、治療：（1）一般治療： 1) 預防風濕熱長期應用芐星青霉素 2）預防感染性心內(nèi)膜炎 2）無癥狀者：

8、避免過勞、預防感染、 限制鈉鹽保護心功能（2）并發(fā)癥的處理： 1）大量咯血 坐位、鎮(zhèn)靜劑、iv利尿 劑肺V壓 2021/7/20 星期二202）急性肺水腫 注意：避免用擴張小A為主、減輕心臟后 負荷的藥物。應選用擴張V、減輕 前負荷為主的硝酸酯類藥物；避免 使用正性肌力藥物，僅在有快速Af 時IV西地蘭減慢室率。 3）慢性心房顫動，病程1年，左房直徑 20年； 明顯癥狀時多有不可逆的心功能損害。二尖瓣脫垂 較輕，多無癥狀，可有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位 性暈厥等。2021/7/20 星期二281）慢性 心尖搏動有力，向左下移位 心音S1 減弱（風心?。＃ǘ?瓣脫垂、冠心?。?；S2提前

9、且呈寬分 裂；有時可有第三心音S3 （2）體征：2021/7/20 星期二29 心臟雜音 為全收縮期吹風樣高調(diào)一貫 性雜音，向左腋下傳導（風心?。?；向 胸骨左緣和心底部傳導（后葉病變）。 二尖瓣脫垂時為隨喀喇音之后的收縮晚 期雜音。腱索斷裂時，呈海鷗鳴或音樂 性。嚴重返流時，心尖部S3之后促的舒 張期隆隆樣雜音。2021/7/20 星期二302）急性 心尖搏動呈高動力型，P2亢進，心 尖部S4常見，心臟雜音不如慢性 響，非全收縮期雜音。2021/7/20 星期二314、實驗室檢查（1）X-Ray 急性：肺瘀血、肺水腫征； 慢性：左心房、左心室增大，肺瘀 血和間質(zhì)性肺水腫征等。（2）心電圖 急性

10、：竇速常見； 慢性：左房左室增大，非特異性 ST-T改變，房顫常見。 2021/7/20 星期二32（3）超聲心動圖 M型及二維超聲不能確定二尖瓣關閉 不全。脈沖和彩色多普勒可確定診 斷，并可半定量反流程度：左房內(nèi)最 大射流面積8cm2（重度反流）。（4）放射性核素心室造影 用以判定心功能（5）心導管檢查： 左心室造影評價反流的程度。2021/7/20 星期二335、診斷和鑒別診斷（1）診斷 急性：突然發(fā)生的呼吸困難， 心尖區(qū)收縮期雜音； X線：心影不大、肺瘀血 ； 病因已明確 慢性： 心尖區(qū)典型雜音伴左房左室增 大（診斷）； 超聲心動圖（確診）2021/7/20 星期二34（2）鑒別診斷 三

11、尖瓣關閉不全 雜音在L4、5肋間 最清楚，吸氣時 室間隔缺損 雜音在L4、5、6肋間 最清楚，不向左腋下傳導，常伴收 縮期震顫 。 以上有賴于超聲心動圖確診。2021/7/20 星期二356、并發(fā)癥 （1） 房顫，見于3/4嚴重患者；（2） 感染性心內(nèi)膜炎，較二尖瓣狹窄常見； （3） 體循環(huán)栓塞，較二尖瓣狹窄少見；（4） 心力衰竭，急早，慢晚；（5） 二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括：感染性 心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝 死、腱索斷裂、嚴重的二尖瓣關閉 不全和心力衰竭。 2021/7/20 星期二367、治療 （1）急性 降低肺靜脈壓（擴張小A、V 藥物等），增加心排血量和 糾正病因。外科為根本治療

12、措施。 （2）慢性 1）內(nèi)科治療 預防感染性心內(nèi)膜炎和風濕熱； 無癥狀、心功能正常者，定期隨訪； 房顫的處理同MS； 心力衰竭的治療：限制鈉鹽；應用 ACEI、利尿劑和洋地黃。 2021/7/20 星期二372）外科治療 為根本治療措施。 人工瓣膜置換術，早期選擇為好； 二尖瓣修補術2021/7/20 星期二38第二節(jié) 主動脈瓣疾病2021/7/20 星期二39一、主動脈瓣狹窄1、病因和病理（1） 風心?。撼Ｒ?，幾乎無單獨的主動脈瓣 狹窄，大多伴關閉不全和二尖瓣損害。（2） 先天性畸形 1）先天性二葉瓣（發(fā)生率1%2%）鈣化性 主動脈瓣狹窄為成人孤立性主動脈瓣狹 窄的常見原因。男 女。由于瓣葉

13、纖維 化所致。 2021/7/20 星期二40 2）先天性主動脈瓣狹窄。 先天性單葉瓣，少見； 二葉瓣和三葉瓣出生時即有交界 處融合。 2021/7/20 星期二41（3）退行性老年鈣化性主A瓣狹窄。 65歲以上常見。瓣葉主A面有鈣 化結(jié)節(jié)，贅生物限制瓣葉活動。 常伴二尖瓣環(huán)鈣化。（4）其他少見原因。大的贅生物阻 塞瓣口，如真菌性感染性心內(nèi)膜 炎，SLE，類風濕關節(jié)炎伴瓣葉 節(jié)結(jié)性增生等。2021/7/20 星期二42 2、病理生理 正常瓣口面積：3.0cm2。 當瓣口面積1.0cm2出現(xiàn)跨瓣壓差。 主動脈瓣狹窄的代償左室向心性肥厚 左室順應性下降左室舒張末壓左房 后負荷左房代償性肥厚擴張肺V

14、和肺 毛細血管內(nèi)壓力升高不明顯。以維持CO。 失代償期左室舒張末容量室壁張 力心肌缺血，纖維化左室功能衰 竭。 2021/7/20 星期二43嚴重主動脈瓣狹窄時心肌缺血機制： 左室壁增厚、心室收縮壓、射血 時間延長，增加心肌氧耗。 左心室肥厚，心肌毛細血管密度相 對減少； 舒張期心內(nèi)膜下血管受壓增大； 左室舒張末壓致舒張期主動脈- 左心室壓差冠脈灌注壓減少。 2021/7/20 星期二443、臨床表現(xiàn)(1)癥狀：出現(xiàn)晚.典型主動脈瓣狹窄常見 的三聯(lián)癥：呼吸困難，心絞痛，暈厥1）呼吸困難：勞力性呼吸困難為常見首發(fā) 癥狀，見于90%有癥狀者.進而可有端坐 呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫。 2）心

15、絞痛：見于60%有癥狀者。其原因， 主要是心肌缺血；少數(shù)是冠狀A栓塞 （瓣膜的鈣質(zhì)）；部分患者同時伴有冠 心病。 2021/7/20 星期二453）暈厥或接近暈厥：見于1/3有癥狀者。 多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻， 少數(shù)在休息時發(fā)生。其機制： 周圍血管擴張，主A瓣口限制CO的相應 增加； 心肌缺血加重，左心功能，使CO; 左心室收縮壓急劇上升，過度激活心室 內(nèi)壓力感受器，興奮血管減壓反應，外 周血管阻力下降； 2021/7/20 星期二46運動時突然體循環(huán)減少，心室 充盈減少,心搏量進一步下降；休息時暈厥由于心律失常（AF ， AVB或VF）心排血量下降。 以上均可導致BP,引起腦缺血

16、所致。 2021/7/20 星期二47（2）體證 1）心音：S1正常，A2減弱或消失， S2常為 單一性；可聞及S4，或S2逆分裂（嚴重 狹窄）。 2）收縮期噴射性雜音： 時相：S1稍后或緊縮噴射音開始，S2前 終止。 性質(zhì)：吹風樣、粗糙、遞增遞減型。 部位：R2，L3肋間最響。 傳導：向頸A、胸骨左下緣和心尖部傳導， 常伴有震顫。 2021/7/20 星期二48狹窄越重，雜音越長。左心衰時或心排血量下降時，雜音減弱或消失。3）其他：細遲脈：上升緩慢、細小而持續(xù) 晚期：收縮壓和脈壓。如有左心室擴 大，心尖搏動向左下移位。 2021/7/20 星期二494、實驗室和其他檢查（1）X線： 心影正常

17、或輕度擴大，升主A窄后 擴張。晚期可有肺瘀血征。（2）心電圖： 嚴重狹窄者左室肥厚伴 ST-T改 變和左房大?？捎蠥VB，室內(nèi)傳 導阻滯，Af或室性心律失常。2021/7/20 星期二50（3）超聲心動圖：是診斷及判斷狹窄程度的 重要方法。 二維超聲心動圖：可以探測主動脈瓣異 常。顯示瓣膜形態(tài)及活動度，測量瓣 口大小及房、室大小。有助于確定病因。 Doppller：通過測量主動脈瓣的最大血 流速度，可計算跨膜壓差、 瓣口面積。定量狹窄程度2021/7/20 星期二51（4）心導管檢查 手術前做心導管檢查方法： 右心導管房間隔左心室逆行 主A根部。測量左室-主A收縮期峰 壓差。根據(jù)壓差可計算瓣口

18、面積： 1.0cm2輕度；0.751.0cm2中度； 0.75cm2重度，平均跨膜壓差 50mmHg2021/7/20 星期二526、診斷和鑒別診斷 （1）診斷： 1）典型主動脈瓣狹窄雜音（診 斷）； 2）超聲心動圖（確診）。病因診斷 合并主A瓣關閉不全和二尖瓣病變，多 為風心病。單純主A瓣狹窄：年齡15 歲 ，多為單葉瓣畸形；1665歲，多 為先天性二葉瓣畸形；65歲，多為退 行性老年鈣化性病變。 2021/7/20 星期二532）鑒別診斷： 與其他引起左室流出道梗 阻的病變鑒別。 1）先天性主A瓣上狹窄，雜音在右鎖骨下 最響，向胸骨右緣和右頸A傳導。 2）先天性主A瓣下狹窄，常合并主A輕度

19、關 閉不全，無噴射音。難以與主動脈瓣狹 窄鑒別。 3）梗阻性肥厚型心肌病，收縮期二尖瓣前 葉前移左室流出道梗阻收縮中、晚 期噴射性雜音，胸骨左緣最響，不向頸 部傳導。 以上有賴于超聲心動圖確診。2021/7/20 星期二547、并發(fā)癥（1）心律失常：10%伴Af，致左房壓增高， 使心排血量下降產(chǎn)生嚴重低血壓、暈厥 或肺水腫，可發(fā)生AVB；左室肥厚、心 肌缺血可致室性心律失常。（2）心臟性猝死：見于13%的患者。（3）感染性心內(nèi)膜炎：不常見（4）體循環(huán)栓塞：少見（5）心力衰竭：發(fā)生左心衰后，自然病程 短，故終末期右心衰少見。（6）胃腸道出血：多見于老年人患者，出血 多為隱匿性和慢性。2021/7

20、/20 星期二558、治療 （1）內(nèi)科治療治療目的：確定狹窄程度，觀察狹 窄進展情況，選擇合理的手術時機。 治療措施： 1）預防感染性心內(nèi)膜炎；如為風心 病，預防風濕熱。 2）無癥狀者，輕度2年復查一次；中 重度612個月復查一次，避免過 勞。 2021/7/20 星期二563）預防和及時治療房顫；其他心律失 常也應給予及時治療。4）心絞痛可用硝酸酯類藥物。5）心力衰竭的治療：限制鈉鹽；可用 洋地黃；小心應用利尿劑。避免 用擴張小A的血管擴張劑，以防BP 過低。 2021/7/20 星期二57（2）外科治療人工瓣膜置換術為主要方法 指證：重度狹窄0.75cm2或平均跨膜壓 差50mmHg，伴三

21、大癥狀為手術 指證 2021/7/20 星期二58（3）經(jīng)皮球囊主A瓣成形術治療 對象：高齡、有心力衰竭和 手術高?；颊摺＿m應癥: 1）嚴重狹窄伴心源性休克 2）嚴重狹窄伴心力衰竭 3）嚴重狹窄的妊娠婦女 4）拒絕手術治療者2021/7/20 星期二59 二. 主動脈瓣關閉不全1.病因和病理 由主動脈瓣及主動脈根部 疾病所致 （1） 慢性 1）主動脈瓣疾病 風心病:占 2/3,單純關閉不全 少見，常伴有主動脈瓣狹窄及 二尖瓣損害。 2021/7/20 星期二60 感染性心內(nèi)膜炎:單純性關閉不全的常 見原因。分為急性、亞急性或慢性關 閉不全。 先天性畸形 二葉主動脈瓣，占單純關閉不全的1/4 ，

22、 兒童期可發(fā)?。?室間隔缺損伴一瓣葉脫垂、先天性主動脈 穿孔等。主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎: 瓣葉基底部和遠端邊緣增厚 伴瓣葉縮短。2021/7/20 星期二612）主動脈根部擴張瓣環(huán)擴大 瓣 葉不能對合。 梅毒性主動脈炎，30%發(fā)生率 Marfan綜合癥:遺傳性結(jié)締組織病 主A中層囊性壞死所致。常累及骨、 關節(jié)、眼、心臟和血管。 強直性脊柱炎升主動脈擴張 特發(fā)性升主動脈性擴張 嚴重高血壓和動脈粥樣硬化2021/7/20 星期二62（ 2） 急性 1）感染性心內(nèi)膜炎 2）創(chuàng)傷 3）主動脈夾層:夾層水腫-使 主動脈瓣環(huán)擴大, 瓣環(huán)瓣 葉撕裂 4）人工瓣膜破裂2021/7/20 星期二632、

23、病理生理（1）急性 舒張期左室容量負荷急劇 左室舒 張壓急劇 左房壓 肺淤血， 甚至肺水腫。同時心排血量下降。（2）慢性代償期 左室舒張末容量 左室心博量 外周阻力 ，心率舒張期縮短 反流減輕。使左室能較長期維持正 常CO和肺V壓無明顯。2021/7/20 星期二64失代償期 心室收縮功能左心衰竭左室重量心肌耗氧主動脈舒張壓冠脈血流心肌缺血加重左心衰竭2021/7/20 星期二653、臨床表現(xiàn) （1）癥狀 1）急性 輕者可無癥狀。 重者可出現(xiàn)急性左心衰和低血壓。 2）慢性代償期長，多年無癥狀, 甚至耐 受運動.首先出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適， 頭部強烈搏動感等。晚期左心衰竭； 心絞痛較主動脈瓣狹窄時

24、少；常有 體位性頭暈，但暈厥罕見。2021/7/20 星期二66（2）體征 1）慢性 收縮壓，舒張壓，脈壓，周圍 血管癥常見。R2、3可捫及收縮期博動。 心尖博動:向左下移位。常彌散而有力 心音:S1， A2或無（梅毒性主動脈 炎時其亢進）。心尖部常有S3。 2021/7/20 星期二67心臟雜音： 嘆氣樣遞減型,舒張早期雜音，坐位前傾, 呼氣未明顯。向胸骨左緣或心尖部傳導。 雜音由瓣膜引起者在胸骨左中下緣明顯。 升主動脈擴張引起者，胸骨右上緣明顯， 向左緣傳導 。老人雜音可于心尖部最響。 呈樂音性時；見于瓣膜脫垂、撕裂、穿孔重度反流者，心尖部可聞及Austin-Flint 雜音。2021/7

25、/20 星期二68 2）急性 收縮壓和舒張壓及脈壓正?；蚴鎻?壓輕度減低。無明顯周圍血管征。 心尖搏動正常。心動過速常見。 S1，P2，S3常見。主動脈瓣舒 張期雜音短而調(diào)低。2021/7/20 星期二69 4、實驗室和其他 （1） X線檢查 1）急性：心臟大小正常，無主動脈 擴大，常有肺瘀血或肺水腫征。 2021/7/20 星期二702）慢性：左室擴大，左房大。 由于左室心搏量，使升主動脈繼 發(fā)性擴張，可累及整個主動脈弓。 嚴重的瘤樣擴張?zhí)崾緸镸arfam綜合 征或中層囊性壞死。 肺瘀血征等。2021/7/20 星期二71（2）心電圖： 急性：竇速和非特異性ST-T改變 慢性：左心室肥厚伴勞

26、損2021/7/20 星期二72（3）超聲心動圖： M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細撲 動AI可靠征象，主動脈瓣舒張期纖細撲 動瓣葉破裂。 B型：瓣膜及主動脈根部形態(tài)改變，有助 于病因確定。 脈沖多譜勒和彩色多譜勒：在主動脈瓣 的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流最 敏感的確定主動脈瓣返流方法?？捎嬎?主動脈瓣返流程度，判斷其嚴重程度。 食道超聲： 可診斷主動脈夾層和感染性 心內(nèi)膜炎。 2021/7/20 星期二73 4） 放射性核素心室造影： 測定左室收縮、舒張末容量，射 血分數(shù)，判定返流程度 （5）磁共振顯像診斷主動脈疾病如夾 層動脈瘤準確。并定量返流量和 反流分數(shù)（6）主動脈造影：手術前選擇

27、性主動 脈造影可半定量返流程度2021/7/20 星期二745、診斷和鑒別診斷（1）診斷：典型主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音 周圍血管征。 超聲心動圖可明確診斷。（2）鑒別診斷 主動脈舒張早期雜音位于胸骨左緣明顯時應與graham steell 雜音鑒別。后者見于嚴重肺動脈高壓伴肺動脈擴張，致肺動瓣關閉不全者，有肺動脈高壓體征：L-2、3肋間 抬舉樣搏動，P2。2021/7/20 星期二756、并發(fā)癥 （1）感染性心內(nèi)膜炎，較常見。 （2）室性心律失常，常見 （3）心臟猝死，少見。 （4）心力衰竭急性者，出現(xiàn)早。 慢性者，出現(xiàn)晚。2021/7/20 星期二767、治 療（1）急 性： 內(nèi)科治療：內(nèi)科

28、治療為術前準備，目的為穩(wěn) 定血流動力學。 靜點硝普鈉減輕肺淤血、減少反 流量，增加排血量。 可用利尿劑、正性肌力藥。外科手術：根本措施 血流動力學不穩(wěn)定者，如嚴重肺水腫，應立即 手術。主動脈夾層，緊急手術?；顒有愿腥?性心內(nèi)膜炎者，抗炎治療7-10天后手術。創(chuàng)傷 或人工瓣膜功能障礙者擇期手術。2021/7/20 星期二77（2）慢 性；1）內(nèi)科治療預防感染性心內(nèi)膜炎；如為風心病，預防 風濕熱。梅毒性主動脈炎：青霉素一療程舒張壓大于90mmHg，應降壓治療無癥狀的輕或中度反流者，限制體力活動， 定期隨訪心力衰竭：ACEI類，洋地黃，利尿劑心絞痛 硝酸酯類藥積極糾正各種心律失常，如Af AVB 竇

29、緩等伴有感染者，積極控制感染。2021/7/20 星期二782）外科治療人工瓣膜置換術指征： 有癥狀的左心功能不全者； 無癥狀伴左心功能不全者，持續(xù) 或進行性左室收縮末容量或EF。 有癥狀的左心室功能正常者，如內(nèi) 科治療無改善可手術禁忌癥：LVEF0.150.20 LVEDD80mm 預后 重度AI內(nèi)科治療5年存活率75%，10 年為50%。2021/7/20 星期二79第三節(jié)三尖瓣和肺動脈瓣疾病2021/7/20 星期二80一、三尖瓣狹窄病因和病理1、風心病: 最常見, 單獨存在者少見，多伴 有關閉不全、主動脈瓣狹窄及二尖瓣損害。 臨床診斷僅占5%, 女性多見。 2、先天性三尖瓣閉鎖和類癌綜

30、合癥 血流動力學異常: 1) 舒張期跨三尖瓣壓差： 1.9mmHg，提示三尖瓣狹窄 5mmHg右房壓體循環(huán)淤血表現(xiàn) 2) 右心室排血量2021/7/20 星期二81 臨床表現(xiàn) 1. 癥狀: 心排血量下降疲乏；體循環(huán)淤 血腹脹。可并發(fā)房顫和肺栓塞。 2. 體征：1) 頸靜脈怒張 2) 胸骨左下緣有三尖瓣開瓣音 3)胸骨L4、5或劍突附近弱短的舒張 期隆隆樣雜音，伴震顫。 4) 肝大伴收縮期前博動 5) 腹水和全身水腫。 2021/7/20 星期二82實驗室和其他1、X線檢查 心影擴大，右心房和上腔靜脈突出。2、心電圖 和v1導聯(lián)p波振幅0.25mv-右房大 3、超聲心動圖 是三尖瓣狹窄診斷可靠方

31、法 B型：瓣膜增厚形態(tài)及活動度。房、室大小 Doppller：測量跨瓣壓差。 彩色多普勒：觀察三尖瓣口右室側(cè) 高速“火焰形”的 射流4、心導管檢查 測量跨瓣壓差2021/7/20 星期二83診斷和鑒別診斷 典型聽診表現(xiàn)和體循環(huán)淤血，而不伴 有肺淤血表現(xiàn)。 注意：二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄者。 確診有賴于超聲心動圖。治 療 1、內(nèi)科治療：限制鈉鹽、利尿、控制Af的心 室率。 2、外科治療：三尖瓣壓差5mmHg或瓣口面積 2.0CM2 -手術治療，但死亡率高于二尖 瓣狹窄23倍。3、經(jīng)皮球囊三尖瓣成形術：適應證尚不明確。2021/7/20 星期二84二、三尖瓣關閉不全病因、病理和病理生理 較狹窄多見。功能性三尖瓣關閉不全：常見。 右心室擴大瓣環(huán)擴大瓣葉不能閉合 見于右心室收縮壓或肺動脈高壓的心 臟病的病人。器質(zhì)性三尖瓣關閉不全：較少見。 三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形)； 風心病三尖瓣脫垂；感染性心內(nèi)膜炎等。3.嚴重三尖瓣關閉不全血流動力學改變： 體循環(huán)靜脈壓升高，右心搏出量運動時受限。 晚期出現(xiàn)右心衰竭。2021/7/20 星期二85臨床表現(xiàn) 1.癥狀：重者疲乏、腹脹等右心衰 竭表現(xiàn)?？刹l(fā)房顫和肺 栓塞 2. 體征： 1）血管和心臟：可見頸靜脈 怒張。 重度反流時，胸骨左下緣可聽