HC3i-社區(qū)居民電子健康檔案課件

1、社區(qū)居民電子健康檔案信息標(biāo)準(zhǔn)研究2009.06.04第四軍醫(yī)大學(xué) 徐勇勇CHC2009中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化管理論壇上海一、基本概念 1.健康檔案（HR） 居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)等）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。-健康檔案數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，WS/T 2009 個(gè)人健康檔案是一個(gè)人從出生到死亡整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。 個(gè)人健康檔案包括：一是以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄；二是預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。 使用對(duì)象：社區(qū)（全科）醫(yī)生。

2、 數(shù)據(jù)維護(hù)：紙質(zhì)或計(jì)算機(jī)化的，每年年底社區(qū)醫(yī)生（護(hù)士）負(fù)責(zé)核查、補(bǔ)充、更新。 -社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范叢書：社區(qū)居民健康檔案（試用），20082.社區(qū)居民個(gè)人健康檔案 電子健康記錄（electronic health record）簡(jiǎn)稱EHR，指?jìng)€(gè)人健康資料的數(shù)字化的記錄。電子健康記錄系統(tǒng)（electronic health record system）簡(jiǎn)稱EHRs，指基于計(jì)算機(jī)和信息網(wǎng)絡(luò)的個(gè)人電子健康記錄儲(chǔ)存和檢索系統(tǒng)。- ISO/TR 20514 2005 Health informatics - Electronic health record-Definition, scope, and

3、 context 3.電子健康記錄（ISO標(biāo)準(zhǔn)）- ISO/TR 20514 ，2005EHR首先是記錄，其次是網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)。 “電子健康記錄”實(shí)際上是“數(shù)字化的健康記錄”或“計(jì)算機(jī)化的健康記錄”，因?yàn)橛涗浭且詳?shù)字形式存貯在磁介質(zhì)或其它媒體上，比如磁帶、智能卡、CD-ROM等，除了處理這些記錄的硬件采用了電子電路之外，這些介質(zhì)嚴(yán)格來說都不是電子的。ISO/EHR參考架構(gòu)：- ISO/TS 18308:2004 Health informatics - Requirements for an electronic health record architecture EHR記錄什么？ EHR架構(gòu)是

4、一個(gè)具有一般性的、包含EHR所必需特征的模型，它的目的是保證電子健康記錄的可傳輸性、完整性、有用性，并且有效率、合乎倫理及法律、促進(jìn)醫(yī)療保健活動(dòng)、同時(shí)可以保證信息的機(jī)密與安全。EHR系統(tǒng)由哪幾部分組成？1. 臨床數(shù)據(jù)資源庫（Clinical Data Repository）2. 臨床決策支持系統(tǒng)3. 臨床文檔管理模塊4. 計(jì)算機(jī)錄入模塊5. 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)術(shù)語（詞匯）6. 流程管理程序臨床數(shù)據(jù)資源庫的 4種類型（EHR系統(tǒng)的發(fā)展階段）類型數(shù)據(jù)種類舉例1非數(shù)字化紙質(zhì)文件、郵件、電話。2機(jī)器傳送傳真、電子郵件、不能索引的文檔。3計(jì)算機(jī)管理（結(jié)構(gòu)化格式，非結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容表達(dá)）HL7 消息（報(bào)文），索引（標(biāo)

5、識(shí)）的文檔、影像和物件。4計(jì)算機(jī)識(shí)別（結(jié)構(gòu)化格式，標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容表達(dá)）EHR數(shù)據(jù)能夠在不同的EHR系統(tǒng)間自動(dòng)傳遞，所有結(jié)構(gòu)有唯一代碼，計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別，不需要語意的解釋和轉(zhuǎn)換。The National Alliance for Health Information Technology，2007 1. 患者的人口學(xué)資料 2. 歷史健康資料、健康危險(xiǎn)因素 3. 免疫狀況、治療史和醫(yī)學(xué)警告（如藥物過敏） 4. 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 5. 醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果 (X線片、CT片、MRI片等) 6. 圖片，包括照片、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡和其他臨床圖像 7. 用藥史，包括藥物的副作用、交互作用 8. 基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)建議 9

6、. 門診、住院、體檢與自我保健記錄 10.費(fèi)用支付記錄11.費(fèi)用補(bǔ)償記錄12.健康指導(dǎo)與接受其他衛(wèi)生服務(wù)的記錄臨床數(shù)據(jù)資源庫：加拿大： “一個(gè)貫穿一生的臨床數(shù)據(jù)的縱向記錄，累加和保存一個(gè)人從生到死的臨床健康資料”。 EHR不是一個(gè)獨(dú)立存在的系統(tǒng)，而是一個(gè)基礎(chǔ)設(shè)施的對(duì)等互操作信息網(wǎng)絡(luò)，這些基礎(chǔ)設(shè)施能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生服務(wù)提供者提供共享的臨床數(shù)據(jù)。英國： 由本地維護(hù)的電子病人記錄（EPR）與電子健康記錄（EHR） 兩部分組成。EPR ：由單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療過程的記錄，通常與急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)。 EPR是EHR的來源之一。 EPR記錄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存。 EHR ：縱向的病人健康和衛(wèi)生保健的記錄從搖籃

7、到墳?zāi)埂?EHR記錄以摘要的形式由國家保存。 新西蘭： 用“分塊”方法定義電子健康記錄。 國民健康檔案的唯一標(biāo)示號(hào) 醫(yī)學(xué)提示與警告系統(tǒng) 醫(yī)療事件的最小數(shù)據(jù)集 依據(jù) “國家網(wǎng)絡(luò)策略”衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 獨(dú)立的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu) 電子藥房，電子實(shí)驗(yàn)室及衛(wèi)生服務(wù)提供者標(biāo)識(shí) 電子健康記錄的存儲(chǔ)（當(dāng)?shù)?、區(qū)域、國家三級(jí)）基本概念小結(jié)(1) 當(dāng)前的社區(qū)居民健康檔案,不是奧巴馬“IT救市”的方案中投入170億在全美推動(dòng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立EHR的 EHR，僅僅是的EHR一部分（居民接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“病歷”）。(2) 中國的電子健康記錄 EHR= + 居民電子健康檔案（電子健康檔案信息系統(tǒng)） + 其他健康相關(guān)記錄(公

8、共衛(wèi)生信息系統(tǒng)其他) + 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷（醫(yī)院信息系統(tǒng)） + 基于居民電子健康檔案區(qū)域信息平臺(tái)（網(wǎng)絡(luò)）(3) 大多數(shù)社區(qū)居民電子健康檔案是單一的數(shù)據(jù)庫，不能實(shí)時(shí)更新和跨機(jī)構(gòu)信息共享。(4)共享的范圍可以是社區(qū)（村）、街道、區(qū)（縣）、市、省、全國、跨國界，比如慢性疾病管理（糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病等）。 (5) 社區(qū)居民電子健康檔案應(yīng)該以人為中心，轄區(qū)內(nèi)所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同使用和維護(hù)。(6)國家衛(wèi)生信息基礎(chǔ)建設(shè)（NHII）和 國家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)（NHIN）是EHR的外部條件。 (7)NHII是一個(gè)包括技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用、制度體系、價(jià)值觀念和法律法規(guī)的集合體，能夠利用通訊和信息技術(shù)，

9、全方位支持醫(yī)療、預(yù)防保健、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和健康教育，指導(dǎo)臨床實(shí)踐、患者和慢性病管理、衛(wèi)生監(jiān)督、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、生物恐怖預(yù)警、公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急指揮決策、臨床試驗(yàn)、科學(xué)研究等。(8)缺乏標(biāo)準(zhǔn)（信息模型、數(shù)據(jù)交換格式、數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)儲(chǔ)存與交換技術(shù)），是“死檔”、“死庫”的重要技術(shù)原因。NHII的最終目標(biāo)任何需要信息的人，在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)都能獲取相關(guān)的準(zhǔn)確信息，以便在知情的情況下做出正確的決策。我國現(xiàn)階段：對(duì)需要信息的重點(diǎn)對(duì)象（65歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、高血壓等慢性病人群），在合適的時(shí)間、合適的地點(diǎn)都能獲取合適信息，以便在了解基本信息的情況下做出正確的決策。二、標(biāo)準(zhǔn)化從基本

10、信息做起新醫(yī)改：三方面原因促使四成健康檔案“沉睡”1.網(wǎng)絡(luò)不通2.沒有更新3.隱私保護(hù)http:/ 2009-4-14 /html/news/35/454252.htm 2009-4-21網(wǎng)絡(luò)通了，沒有標(biāo)準(zhǔn)也不行 居民的健康信息散落在各個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如住院病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果，不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有不同的信息系統(tǒng)、Lab系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)。記者：這位社區(qū)醫(yī)生坦言，因?yàn)闄n案中看不到患者的診療記錄，任何一個(gè)細(xì)節(jié)都要反復(fù)確認(rèn)。很多時(shí)候，為了對(duì)癥下藥，不得不要求病人帶著以前就診的病歷卡、繳費(fèi)明細(xì)單來看病，一頁一頁翻病歷，看病人的就診記錄。CWE（可擴(kuò)展的代碼）序號(hào)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)類型名稱可選性組成部分名稱1

11、20ST字符型O標(biāo)識(shí)符2199ST字符型O說明文本320ID已規(guī)范的標(biāo)識(shí)符O編碼系統(tǒng)名稱420ST字符型O同義標(biāo)識(shí)符5199ST字符型O同義說明文本620ID已規(guī)范的標(biāo)識(shí)符O同義編碼系統(tǒng)名稱710ST字符型C編碼系統(tǒng)版本號(hào)810ST字符型O同義編碼系統(tǒng)版本號(hào)9199ST字符型O原始文本HD（結(jié)構(gòu)化的指定方）序號(hào)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)類型名稱可選性組成部分名稱120IS字符型數(shù)據(jù)O字符2199ST字符型O唯一標(biāo)識(shí)符36ID已規(guī)范的標(biāo)識(shí)符O唯一標(biāo)識(shí)符類型代碼XPN（人名）序號(hào)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)類型可選性組成部分名稱1194FNO姓230STO名330STO第二及更多名字或初始名420STO后綴（如JR和III）5

12、20STO前綴（如DR）66ISB學(xué)位71IDO姓名類型代碼81IDO姓名表示方法代碼9483CEO姓名語境1053DRB姓名有效范圍111IDO姓名匯編次序1226TSO姓名生效時(shí)時(shí)間1326TSO姓名失效時(shí)間14199STO職業(yè)后綴個(gè)人基本情況登記表的姓名：只有本人姓名和聯(lián)系人姓名（缺曾用名、未出生胎兒、匿名、多個(gè)姓名表示）XAD（地址）序號(hào)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)類型可選性組成部分名稱1120STO街道地址2120STO其他標(biāo)識(shí)350STO城市450STO?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)、特區(qū)）512STO郵政編碼63IDO國家73IDO地址類型850STO其他地理標(biāo)識(shí)920ISO縣/區(qū)編碼1020ISO人口普查統(tǒng)計(jì)

13、區(qū)域111IDO地址表示方法代碼1253DRB地址有效范圍1326TSO有效日期1426TSO失效日期個(gè)人基本情況登記表的地址： 只有本人家庭地址、工作單位（缺工作地址、戶籍地址、臨時(shí)居住地址）XTN（通信）序號(hào)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)類型可選性組成部分名稱1199STB電話號(hào)碼23IDO電信使用編碼38IDO電信設(shè)備編碼4199STO電子郵箱地址53NMO國際區(qū)號(hào)65NMO區(qū)號(hào)79NMO地方號(hào)碼85NMO分機(jī)號(hào)碼9199STO任意文本104STO擴(kuò)展的前綴116STO快速撥號(hào)碼12199STC未格式化的電話號(hào)碼個(gè)人基本情況登記表的通信： 只有本人家庭電話（缺聯(lián)系人電話、電子郵件、移動(dòng)電話）POOB_RM42

14、0000UV （編碼的觀測(cè)結(jié)果）個(gè)人基本情況登記表的觀察（問詢、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)）代碼觀察項(xiàng)目觀察方法重復(fù)性觀察結(jié)果開始（發(fā)現(xiàn)）日期01血型醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)1.1 血型代碼表02Rh陰性醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)1.1 Rh陰性標(biāo)志03藥物過敏史問詢 0.* 過敏原代碼表04危險(xiǎn)因素暴露史問詢0.* 暴露史代碼表05疾病史問詢0.* 疾病史代碼表06手術(shù)史問詢 0.* 手術(shù)史代碼表07外傷史問詢0.* 外傷史代碼表08輸血史問詢0.* 輸血成分代碼表09父親家族史問詢 0.1疾病史代碼表10母親家族史問詢0.1 疾病史代碼表11兄弟姐妹家族史問詢0.1 疾病史代碼表12子女家族史問詢 0.1疾病史代碼表13遺傳病史問詢 0.1

15、疾病史代碼表14殘疾狀況體格檢查1.*殘疾代碼15免疫接種類別問詢0.* 疫苗種類代碼其他自定義項(xiàng)目。如用藥史，行為史，婚育史等。 三、新型社區(qū)居民健康檔案新型？1.信息多渠道動(dòng)態(tài)收集。2.數(shù)據(jù)適時(shí)自動(dòng)更新。3.在合適的時(shí)間地點(diǎn)獲得個(gè)人完整的健康數(shù)據(jù)。4.提供給適合的人，包括各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、居民本人和家屬。一級(jí)類目二級(jí)類目數(shù)據(jù)集名稱數(shù)據(jù)集分類編碼A基本信息00個(gè)人基本信息基本數(shù)據(jù)集HRA0001B公共衛(wèi)生01兒童保健出生醫(yī)學(xué)證明基本數(shù)據(jù)集HRB0101新生兒疾病篩查基本數(shù)據(jù)集HRB0102兒童健康體檢基本數(shù)據(jù)集HRB0103體弱兒童管理基本數(shù)據(jù)集HRB010402婦女保健

16、婚前保健服務(wù)基本數(shù)據(jù)集HRB0201婦女病普查基本數(shù)據(jù)集HRB0202計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)基本數(shù)據(jù)集HRB0203孕產(chǎn)期保健服務(wù)與高危管理基本數(shù)據(jù)集HRB0204產(chǎn)前篩查與診斷基本數(shù)據(jù)集HRB0205出生缺陷監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集HRB020603疾病控制免疫接種基本數(shù)據(jù)集HRB0301傳染病報(bào)告基本數(shù)據(jù)集HRB0302結(jié)核病防治基本數(shù)據(jù)集HRB0303艾滋病綜合防治基本數(shù)據(jù)集HRB0304血吸蟲病病人管理基本數(shù)據(jù)集HRB0305慢性絲蟲病病人管理基本數(shù)據(jù)集HRB0306職業(yè)病報(bào)告基本數(shù)據(jù)集HRB0307職業(yè)性健康監(jiān)護(hù)基本數(shù)據(jù)集HRB0308傷害監(jiān)測(cè)報(bào)告基本數(shù)據(jù)集HRB0309中毒報(bào)告基本數(shù)據(jù)集HRB03

17、10行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集HRB0311死亡醫(yī)學(xué)證明基本數(shù)據(jù)集HRB031204疾病管理高血壓病例管理基本數(shù)據(jù)集HRB0401糖尿病病例管理基本數(shù)據(jù)集HRB0402腫瘤病例管理基本數(shù)據(jù)集HRB0403精神分裂癥病例管理基本數(shù)據(jù)集HRB0404老年人健康管理基本數(shù)據(jù)集HRB0405C醫(yī)療服務(wù)00門診診療基本數(shù)據(jù)集HRC0001住院診療基本數(shù)據(jù)集HRC0002住院病案登記基本數(shù)據(jù)集HRC0003成人健康體檢基本數(shù)據(jù)集HRC0004社區(qū)居民健康檔案標(biāo)準(zhǔn)制定的基本原則目的性原則：門診和住院診療數(shù)據(jù)集是患者一次就醫(yī)或住院的摘要信息，目的是反映個(gè)人健康檔案對(duì)門診、住院（電子病歷）的信息需求，需求就是選擇數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元的原則，不要將門診和住院信息形成一套單獨(dú)的檔案。等同采用的原則：醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)自己研發(fā)標(biāo)準(zhǔn)是非常艱難的，要盡量采用已有國際標(biāo)準(zhǔn)，不宜重新制定新的分類和代碼標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)國