眩暈定位診斷

病例分析第1頁/共78頁第一頁，共79頁。定位診斷周圍前庭系統(tǒng)

臨床上表現(xiàn)為典型的眩暈發(fā)作，持續(xù)時間短數(shù)秒至10余秒不等，發(fā)作與頭的位置有關(guān)，不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù)。輔助檢查：雙側(cè)聽力骨到導氣導均差；腦干誘發(fā)電位未見異常；頭MRI無相關(guān)陽性發(fā)現(xiàn)。第2頁/共78頁第二頁，共79頁。定性診斷位置性眩暈（BENIGNPAROXYSMALPOSITIONALVERTIGO，BPPV）患者表現(xiàn)為較典型的源于頭位改變引起的眩暈，持續(xù)時間短，且與頭的某一位置固定方向改變時，癥狀加重，DIX實驗陽性。第3頁/共78頁第三頁，共79頁。鑒別診斷椎基底動脈系統(tǒng)TIA混合性頸椎病腦內(nèi)多發(fā)梗塞第4頁/共78頁第四頁，共79頁。討論第5頁/共78頁第五頁，共79頁。

Definitions:

眩暈（Vertigo）是一種運動幻覺，是指病人感到自身或外界靜止的景物運動的幻覺，呈旋轉(zhuǎn)、搖擺或漂浮感，是空間定向感覺的分析失諧，多在周圍或申樞前庭系突然發(fā)生病變時產(chǎn)生，是臨床上常見的癥狀之一。至于一般頭昏、頭脹、眼花、眼前發(fā)黑等，不應包括在眩暈范躊。第6頁/共78頁第六頁，共79頁。

Dizziness:Vertigo(spinningorotherillusionofmovementsuchastilting,floating,orimpulsion).Vertigoisgenerallycausedbyaninnereardisturbance,butcanalsobecausebyacentral(brain)disturbance.

Lightheadedsensation,

impendingfaint.Lightheadednessisgenerallycausedbylowbloodpressure,andmaybeassociatedwithorthostatichypotensionorsyncope.Confusion.

Generallycausedbymetabolic(bloodchemistry)disturbances.Spatialdiscomfort.

Thiscategoryencompassesalltypesofdizzinessnotspecificallycoveredbytheabove,andisespeciallyapplicabletodizzinesscausedbypsychiatricdisorders.Definitions:第7頁/共78頁第七頁，共79頁。Imbalance:Unsteadinessleadingtoincreasedriskoffall.Imbalancecommonlyaccompaniesdizziness,butcanalsobeindependant.Therearealargenumberofindividualcausesofimbalance.Dropattack:unprovokedfallwithoutlossofconsiousnessHearingdisorder:Hearingdisorderscommonlyaccompanydizzinesscausedbyeardisorders.Theyarealsocommoninindividualsovertheageof50,withanytypeofdizziness.Definitions:第8頁/共78頁第八頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)周圍前庭系

包括內(nèi)耳前庭及前庭神經(jīng)。內(nèi)耳前庭感受器系指三個半規(guī)管的壺腹嵴和前庭的球囊斑和橢圓囊斑。神經(jīng)末梢的終器是由毛細胞組成，每一毛細胞的頂端都有兩種纖毛，一種稱靜毛，有60～100條；另一種稱為動毛，只有一條，較粗大，位于毛細胞頂端一側(cè)邊緣部。靜止時，毛細胞纖毛直立，有自發(fā)中等頻率放電，但平時左右相等，不產(chǎn)生眩暈。第9頁/共78頁第九頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)周圍前庭系

半規(guī)管壺腹毛細胞的動毛朝一側(cè)偏斜時，能夠引起毛細胞的極性變化。例如在外半規(guī)管，壺腹嵴毛細胞的動毛都靠近橢圓囊一側(cè)，當動毛向橢圓囊側(cè)偏斜時，產(chǎn)生細胞靜息電位去極化，毛細胞興奮，有較強放電；若動毛向相反方向偏斜時，產(chǎn)生細胞靜息電位超極化，毛細胞抑制，放電減少，兩者都能引起左右電位不均衡，傳到中樞，造成平衡失調(diào)，引起眩暈。垂直半規(guī)管的壺腹結(jié)構(gòu)與外半規(guī)管基本相同，但動毛靠近半規(guī)管一側(cè)，故動毛偏斜引起的放電強弱與水平半規(guī)管相反，此點可解釋Ewald定律。第10頁/共78頁第十頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)周圍前庭系

通過角加速變化或冷溫試驗，可以使內(nèi)淋巴液流動，從而引起毛細胞表面上的一層膠質(zhì)層，終頂移動，毛細胞纖毛就朝同一方向偏斜。前庭的囊斑也由相似的毛細胞組成。橢圓囊斑呈水平位，毛細胞纖毛朝上，球囊斑呈垂直位，纖毛面向前外，毛細胞表面有耳石膜，為一層膠狀物質(zhì)，其上有散在的耳石。耳石由碳酸鈣和蛋白質(zhì)組成，比重大于內(nèi)淋巴，當接受直線加速度作用后，耳石膜移動，致使纖毛彎曲，從而使毛細胞放電。凡是從左右兩側(cè)傳入的信息有差異時，就能引起平衡障礙。第11頁/共78頁第十一頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)周圍前庭系

壺腹嵴和囊斑均有前庭神經(jīng)終末支進入。前庭神經(jīng)各終末支是由位于內(nèi)耳道底部前庭神經(jīng)節(jié)的周圍突所組成，其申樞突出內(nèi)耳孔直達小腦腦橋角，進入腦橋到達前庭核。第12頁/共78頁第十二頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)第13頁/共78頁第十三頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)第14頁/共78頁第十四頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)中樞前庭系

包括前庭核與申樞。前庭核分上、內(nèi)、外和降核四核，前庭上核內(nèi)核接受來自半規(guī)管壺腹的傳入纖維，外核降核接受來自囊斑的纖維。第15頁/共78頁第十五頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)中樞前庭系

包括前庭核與申樞。前庭核分上、內(nèi)、外和降核四核，前庭上核內(nèi)核接受來自半規(guī)管壺腹的傳入纖維，外核降核接受來自囊斑的纖維。第16頁/共78頁第十六頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)前庭核與脊髓的聯(lián)系其聯(lián)系以前庭外核內(nèi)核為主，由外核發(fā)出纖維下行，達頸、胸、腰脊髓前角細胞，使伸肌張力增加，屈肌張力減弱，體位變化可使其他肌肉張力發(fā)生變化。內(nèi)核纖維下降可達腰髓，與中軸肌關(guān)系密切。第17頁/共78頁第十七頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)前庭核與眼肌的聯(lián)系前庭上核和內(nèi)核通過兩側(cè)內(nèi)側(cè)縱束上行到達眼肌運動核，即雙側(cè)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)核。半規(guī)管傳出纖維與眼肌有較固定的關(guān)系，例如頭向右水平轉(zhuǎn)動時，引起右前庭核興奮，使右眼內(nèi)直肌興奮，外直肌抑制，左眼內(nèi)直肌抑制，外直肌興奮。垂直半規(guī)管所引起的眼肌反射相似，僅方向不同。第18頁/共78頁第十八頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)前庭與大腦皮質(zhì)的聯(lián)系大腦有前庭申樞，可能茌顳葉昕區(qū)附近。第19頁/共78頁第十九頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)前庭與小腦的聯(lián)系前庭神經(jīng)的一小部分纖維直接到達小腦蚓部小結(jié)和絨球，即前庭小腦束，小腦通過此束對前庭起抑制作用。第20頁/共78頁第二十頁，共79頁。(一)眩暈的解剖學基礎(chǔ)前庭核與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聯(lián)系前庭核與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的植物神經(jīng)細胞有聯(lián)系，能引起呼吸脈搏加快，后又減慢，伴有惡心、嘔吐、腸蠕動增強、面色蒼白、出汗、血壓波動；嚴重者有神經(jīng)系統(tǒng)強烈反應，如大小便失禁、暈厥、休克等。第21頁/共78頁第二十一頁，共79頁。(二)眩暈發(fā)病機理人體平衡狀態(tài)的維持必須有來自前庭、視器以及深部感受器的井然有序的信息，三者緊密相關(guān)聯(lián)，共同完成協(xié)調(diào)的姿勢和運動，其中以前庭最為重要。內(nèi)耳前庭將來自外界的信息通過前庭神經(jīng)、前庭核傳送到大腦皮質(zhì)的前庭中樞，然后從大腦、小腦、脊髓及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)出離心沖動，引起必要的感覺和反射以維持身體平衡，如果上述前庭系的任何一個部位有病，均可引起眩暈和平衡障礙。第22頁/共78頁第二十二頁，共79頁。(二)眩暈發(fā)病機理前庭系以外的平衡感受器也有維持身體平衡作用，并與前庭系在解剖學上和生理學上有密切聯(lián)系。這些器官的疾患亦可引起眩暈或平衡障礙，但程度較輕。第23頁/共78頁第二十三頁，共79頁。(二)眩暈發(fā)病機理第24頁/共78頁第二十四頁，共79頁。(二)眩暈發(fā)病機理第25頁/共78頁第二十五頁，共79頁。(二)眩暈發(fā)病機理第26頁/共78頁第二十六頁，共79頁。(二)眩暈發(fā)病機理第27頁/共78頁第二十七頁，共79頁。(三)眩暈的類別眩暈分類的方法很多，目前尚無被普遍接受者，甚至對眩暈的定義也存在著分歧，有人認為當自身或外界景物發(fā)生旋轉(zhuǎn)性幻動才能稱為眩暈，也有人將搖擺感漂浮感等空間定向障礙均包括在眩暈范疇之內(nèi)。通常可將眩暈分為以下幾種。第28頁/共78頁第二十八頁，共79頁。(三)眩暈的類別旋轉(zhuǎn)性眩暈是一種比較常見而又典型的前庭性眩暈。又可分為客觀性眩暈和主觀性陔暈，前者是指病人感到周圍景物在圍繞自體轉(zhuǎn)動，后者是指病人感到自身在轉(zhuǎn)動。大多數(shù)旋轉(zhuǎn)性眩暈是周圍前庭病變引起，但小腦腦干出血、短暫性腦缺血發(fā)作、惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等亦可出現(xiàn)眩暈。旋轉(zhuǎn)感沿額狀平面或冠狀平面旋轉(zhuǎn)者多見，可呈順時針方向或逆時針方向旋轉(zhuǎn)，見于病變偏于一側(cè)時，如美尼爾氏病、小腦半球出血等。沿矢狀面旋轉(zhuǎn)者少見，可見于中心性病變，如腦橋出血、小腦蚓部出血等。第29頁/共78頁第二十九頁，共79頁。(三)眩暈的類別漂浮性眩暈旋轉(zhuǎn)性眩暈屢次發(fā)作后，可以變?yōu)槠⌒?。兩?cè)內(nèi)耳機能喪失時表現(xiàn)為jumbling征?？焖俎D(zhuǎn)動頭部或走路時出現(xiàn)視物模糊或振動幻視。也發(fā)生在小腦前庭及中樞前庭系的兩側(cè)損害，如小腦蚓部栓塞、腦橋栓塞等。第30頁/共78頁第三十頁，共79頁。搖擺性眩暈見于兩側(cè)周圍前庭病變，例如鏈霉素中毒；也見于中樞前庭系兩側(cè)同時受侵犯，如小腦蚓部或腦干血管性病變。常表現(xiàn)為身體左右或前后搖晃的感覺。(三)眩暈的類別第31頁/共78頁第三十一頁，共79頁。自發(fā)性眩暈系指無明顯誘因，突然眩暈發(fā)作，可僅犯病一次，或多次反復發(fā)作，前者見于突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎等;后者見于美尼爾氏病、短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇伴發(fā)眩暈等。(三)眩暈的類別第32頁/共78頁第三十二頁，共79頁。誘發(fā)性眩暈僅在取某種體位或體動時誘發(fā)眩暈，有以下三種情況:①僅在取某種特定體位或頭位時誘發(fā)眩暈，內(nèi)耳性者為旋轉(zhuǎn)性眩暈，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震；小腦蚓部病變引起者出現(xiàn)垂直性眼震，②有慢性周圍性前庭疾患，如迷路炎、突發(fā)牲聾、內(nèi)耳骨折、內(nèi)耳梅毒等，頭部的快速運動、翻身、躺下、屈頸等運動給予半規(guī)管、耳石器或頸肌以刺激，造成已得到暫時代償?shù)那巴ハ翟俅尾痪猓T發(fā)眩暈；③從臥位或坐位突然站起時或抬頭向上看時誘發(fā)眩暈，是由于直立性低血壓或頸部運動使椎動脈受壓引起。另外，作旋轉(zhuǎn)試驗、冷溫試驗、直流電試驗等均能誘發(fā)暫時性眩暈，屬生理性反應。(三)眩暈的類別第33頁/共78頁第三十三頁，共79頁。(四)病因鑒別前庭神經(jīng)元炎有病毒病灶感染史，突然發(fā)病，一般無耳聾耳鳴。第34頁/共78頁第三十四頁，共79頁。(四)病因鑒別迷路炎包括漿液性和化膿性迷路炎，有化膿性中耳炎史，尤其膽脂瘤型，瘺管試驗多陽性第35頁/共78頁第三十五頁，共79頁。(四)病因鑒別外傷性有顱腦外傷史，可合并有中耳聽骨鏈和迷路前庭損害，亦可累及腦干和中腦。第36頁/共78頁第三十六頁，共79頁。(四)病因鑒別美尼爾氏病為突然發(fā)作性眩暈，伴有耳鳴、耳聾和耳脹滿感，可復發(fā)。第37頁/共78頁第三十七頁，共79頁。(四)病因鑒別Lermoyez綜合征先有耳鳴和聽力減退，繼而發(fā)生眩暈。第38頁/共78頁第三十八頁，共79頁。(四)病因鑒別Paget氏病屬變形性骨炎，累及顳骨多能引起耳聾、眩暈、頭痛和顱骨改變第39頁/共78頁第三十九頁，共79頁。(四)病因鑒別Cogan綜合征屬膠原性疾病，表現(xiàn)為反復發(fā)作性耳鳴、眩暈和耳聾第40頁/共78頁第四十頁，共79頁。(四)病因鑒別多發(fā)性硬化癥反復發(fā)作性進行性眩暈，累及前庭小腦通路，可伴其他腦神經(jīng)癥第41頁/共78頁第四十一頁，共79頁。(四)病因鑒別血管性眩暈可由于鎖骨下動脈、椎動脈、椎基底動脈供血不全等第42頁/共78頁第四十二頁，共79頁。(四)病因鑒別小腦后下動脈栓塞出現(xiàn)Wallenberg綜合征、突發(fā)眩暈，伴有同側(cè)面部和對側(cè)軀體感覺異常和觸覺減第43頁/共78頁第四十三頁，共79頁。(四)病因鑒別頸性眩暈包括頸椎病、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)強直、外傷、椎間關(guān)節(jié)障礙、頸肌病變等引起眩暈，亦可能由于頸椎椎間孔壓迫椎動脈，影響供血，或由于血管神經(jīng)作用異常。第44頁/共78頁第四十四頁，共79頁。(四)病因鑒別小腦腦橋角腫瘤該處腫瘤以聽神經(jīng)瘤多見，引起眩暈伴有耳鳴、耳聾和同側(cè)角膜反射減退，可以出現(xiàn)小腦損害體征第45頁/共78頁第四十五頁，共79頁。(四)病因鑒別中毒性反應感染性疾病，如流行性腦膜炎、乙型腦炎、麻疹、猩紅熱、腮腺炎、帶狀皰疹等，藥物性如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、慶大霉素、奎寧、水楊酸等中毒第46頁/共78頁第四十六頁，共79頁。(四)病因鑒別位置性眩暈（BENIGNPAROXYSMALPOSITIONALVERTIGO，BPPV）指頭位改變引起的眩暈，屬于前庭系統(tǒng)的功能性紊亂，病變可能在迷路、前庭裨經(jīng)或前庭小腦通路第47頁/共78頁第四十七頁，共79頁。(四)病因鑒別暈動病發(fā)生在乘車、船、飛機等。第48頁/共78頁第四十八頁，共79頁。(四)病因鑒別循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于血液病、心臟病、動脈硬化、血栓形成等，引起腦缺氧；姿勢性低血壓、貧血、白血病、內(nèi)耳出血等亦可引起眩暈。第49頁/共78頁第四十九頁，共79頁。(四)病因鑒別內(nèi)分泌及代謝障礙見于月經(jīng)不調(diào)、妊娠、絕經(jīng)期、甲狀腺機能減退、糖尿病低血糖等。第50頁/共78頁第五十頁，共79頁。(四)病因鑒別顱內(nèi)疾病凡顱內(nèi)占位性病變、炎癥、外傷、腦室系統(tǒng)病變和阻塞性病變，以及偏頭痛、癲癇等，均可出現(xiàn)眩暈第51頁/共78頁第五十一頁，共79頁。PhysicalExaminationforBPPV第52頁/共78頁第五十二頁，共79頁。PhysicalExaminationforBPPV第53頁/共78頁第五十三頁，共79頁。CharactersofPeripheralandCentralVertigo第54頁/共78頁第五十四頁，共79頁。HOWISBPPVTREATED?第55頁/共78頁第五十五頁，共79頁。OFFICETREATMENTOFBPPV:TheEpleyandSemontManeuvers第56頁/共78頁第五十六頁，共79頁。TheEpleyandSemontManeuvers第57頁/共78頁第五十七頁，共79頁。Themanueverstartssittingupright.Thismaneuvershouldbedonebyyourdoctororphysicaltherapistbothforsafety(youmaybedizzy)andtoobservetheeyemovements.TheEpleyandSemontManeuvers第58頁/共78頁第五十八頁，共79頁。First,yourdoctorwillhaveyoubrisklylieonyourbackwithyourheadturnedtothesymptomaticsideata45degreeangle.Yourheadwillbekeptinthispositionfor30to60seconds,basedonthedurationofthevertigoasmeasuredbyobservationofyoureyemovements(fornystagmus).Youwillprobablybedizzyforthefirst10seconds.TheEpleyandSemontManeuvers第59頁/共78頁第五十九頁，共79頁。Nextyourdoctorwillturnyourheadtotheotherside,andkeepitinthatpositionforanother30to60seconds.YoumaybedizzyagainTheEpleyandSemontManeuvers第60頁/共78頁第六十頁，共79頁。Finally,yourdoctorwillhaveyourollinthesamedirectionontoyourside,carryingyourheadalongsothatitispointedabout45degrees,nosedown.Thispositionisalsomaintainedfor30seconds,andanotherburstofdizzinessmayoccur.TheEpleyandSemontManeuvers第61頁/共78頁第六十一頁，共79頁。Finally,youarereturnedtositting.Itiscommontobeverydizzyatthispointforabout15seconds,andyourdoctorortherapistwillbeavailabletosteadyyou.Remainwiththeheadtiltedabitdown(asshown)foroneminute.Then,theentiremaneuverisrepeatedfortwomorerepetitions.TheEpleyandSemontManeuvers第62頁/共78頁第六十二頁，共79頁。TherecurrencerateforBenignParoxysmalPositionalVertigo(BPPV)afterthesemaneuversisabout30percent,andinsomeinstancesasecondtreatmentmaybenecessary.TheEpleyandSemontManeuvers第63頁/共78頁第六十三頁，共79頁。INSTRUCTIONSFORPATIENTSAFTEROFFICETREATMENTS(EpleyorSemontmaneuvers)1.Waitfor10minutesafterthemaneuverisperformedbeforegoinghome.2.Sleepsemi-recumbentforthenexttwonights.3.Foratleastoneweek,avoidprovokingheadpositionsthatmightbringBPPVonagain.4.Atoneweekaftertreatment,putyourselfinthepositionthatusuallymakesyoudizzy.第64頁/共78頁第六十四頁，共79頁。HOMETREATMENTOFBPPV(Brandt-DaroffExercises)第65頁/共78頁第六十五頁，共79頁。

Beginbysittingonyourbedinanuprightposition.第66頁/共78頁第六十六頁，共79頁。Liedownontoyourside.Itshouldtakeyouno

morethanoneortwosecondstogetintoposition.第67頁/共78頁第六十七頁，共79頁。Trytokeepyourheadata45degreeangle.Aneasywaytorememberthisistoimaginesomeonestandingaboutsixfeetinfrontofyou,andjustkeeplookingattheperson'sheadatalltimes.第68頁