ACS診斷危險分層

急性冠狀動脈綜合征（ACS）

的診斷及其危險分層國家教育部重點學(xué)科黃嵐趙剛

2006-8-24ACS的概念A(yù)CS通常是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病譜，包括：UAP/UNSTEMI和STEMI。PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ACS流行病學(xué)

ACSEpidemiology2001年美國UAP、NSTEMI入院患者56%的患者>65歲，41%為女性患者2001年美國有931,108人死于急性冠脈綜合征(AHA,2004)2002年美國有5,637,000名因胸痛急診患者，占急診總量5%2005年美國心血管病治療花費

3935億美元ACS入院情況ACS2.3millionhospitaladmissionsACSUA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyearNationalCenterforHealthStatistics.2001.STEMI829,000admissionsperyearN=5,312STEMINSTEMIUnstableAnginaOtherCardiac

Non-cardiac

24.2%28.9%34%7.7%5.2%

最終診斷情況Overall4627(87.1%)hadafinalACSdiagnosis(in-hospitalmortalityrate2.4%)2925patientshadNSTEACS(in-hospitalmortalityrate1.5%)加拿大ACS入院診斷分析1.81.91.84.90123456PURSUITPRISM-PLUSGUSTOIV-ACSCRUSADE%ofPatientsn=9,461n=1,915n=7,8007-dayIn-hospitaln=27,786NSTEACS早期死亡率PURSUIT：NSTEACS患者6個月后生存率PURSUITtrialdata住院期間心肌梗塞ACS6個月死亡率FintelD,ACC,200018.3%5.5%12.8%

(P

=0.0001)PatientswithMIwithin

72hours(n=593)PatientswithoutMIwithin

72hours(n=8,868)Daysfollowingrandomization%Mortality30 60 90 120 150 1802015105ACS病理生理

ACSPathophysiologyACS病理生理心肌需氧量和供氧量之間失衡是ACS最主要病因?qū)W機制冠狀動脈粥樣斑塊進(jìn)展斑塊破裂冠狀動脈痙攣血小板聚集心肌血流灌注減少

NSTEMI血栓尚未完全閉塞血管，有前向血流，激活的血小板團(tuán)塊及斑塊破裂碎片堵塞遠(yuǎn)端心肌血管床，導(dǎo)致心肌壞死并釋放心梗標(biāo)志物STEMI斑塊破裂是冠狀動脈內(nèi)血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345斑塊形成原因內(nèi)皮功能損害巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞ACS病理生理穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部

90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大、斑塊小，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂：

主動破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)

被動破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力作用)

斑塊侵蝕(女性、糖尿病患者多見)ACS病理生理斑塊破裂原因組成成分形態(tài)形態(tài)剪切力張力炎癥反應(yīng)ACS病理生理LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.– T淋巴細(xì)胞–

巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞– 激活的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞–

正常中層平滑肌細(xì)胞穩(wěn)定斑塊易損斑塊Lumenareaof

detailMediaFibrouscapLumenLipidcoreLipidcoreACS病理生理未阻塞的管腔血栓團(tuán)塊通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb-IIIa纖維蛋白原血小板斑塊破裂易損斑塊破裂后的血栓形成Plaqueerosion/fissuring/rupturePlateletaggregationPlateletactivationVascularinflammatoryresponseActivationofwhitecellsCytokinesVasoactiveMediatorsVasospasmUNSTABLEANGINANotroponinreleaseNSTEMINSTEMITroponin/CK/AST/LDHreleaseThrombusSpectrumofclinicalpresentationTroponinreleaseACS的診斷

ACSDiagnosisACS診斷

根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖、心肌標(biāo)志物診斷患者是否ACS、有無心肌壞死或死亡的危險性ACS病史病史中有無冠心病危險因素：高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、家族史中有無早發(fā)冠心病。結(jié)合其他檢查診斷ACS

ACS診斷30%以上的AMI患者未被臨床診斷部分患者癥狀不典型，未接受合理治療無典型癥狀的MI患者預(yù)后差婦女和老年人通常癥狀不典型ACS臨床特點缺血性心臟病主要癥狀是胸痛：確定疼痛的程度、性質(zhì)、位置、持續(xù)時間、有無放射詢問相關(guān)癥狀:有無惡心、嘔吐、出汗、呼吸困難、頭暈、暈厥、心悸、疲勞

反復(fù)的胸痛不常見ACS患者容易疲勞通常AMI有持續(xù)、嚴(yán)重的胸部不適和明顯的相關(guān)癥狀A(yù)CS臨床特點心絞痛勞累、應(yīng)急、寒冷環(huán)境易誘發(fā)癥狀通常持續(xù)時間＜10分鐘偶爾持續(xù)時間超過20分鐘通常癥狀在休息或含服硝酸甘油2-5分鐘后緩解危險因素年齡>40歲男性絕經(jīng)后婦女有家族史吸煙高膽固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病高血壓危險因素危險因素用于無癥狀冠心病診斷價值有限急診部利用危險因素預(yù)測MI或ACS價值有限男性，糖尿病和家族史對ACS預(yù)測價值有限女性，急診胸痛患者危險因素沒有預(yù)測價值體格檢查體檢區(qū)分ACS和其他非心臟病患者無幫助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色蒼白、發(fā)紺和呼吸窘迫影響體檢生命體征心動過緩常見于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少見心動過緩或傳導(dǎo)阻滯血壓明顯波動提示病情危重心音S1和S2心音減弱提示心肌收縮力減弱S3心音在15-20%AMI出現(xiàn)，提示心力衰竭S4心音見于長期高血壓或心功能失?；颊咝鲁霈F(xiàn)的收縮期雜音是不良信號，提示乳頭肌功能不良、室間隔缺損心電圖12導(dǎo)聯(lián)ECG是目前急診確定AMI的最好檢查指南要求12導(dǎo)聯(lián)ECG在接診10分鐘內(nèi)完成ECG診斷AMI的敏感性較低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段壓低和/或T波倒置僅1-5%AMI患者ECG可完全正常ECG和AMI定位前間隔心梗-->前壁心梗-->前側(cè)壁心梗-->QS偏移至V1-V3,甚至V4V1呈rS,V2-4有Q波或V1-V4R波振幅降低V4-6,I,aVL有Q波側(cè)壁心梗-->下壁心梗-->下側(cè)壁心梗-->正后壁心梗-->右室心梗-->I,aVL有Q波II,III,aVF有Q波II,III,aVF和V5-V6有Q波V1-V2R波>0.04s且R/S>1II,III,aVFQ波，且rV4ST段抬高ECG和AMI定位心電圖ST段抬高提示急性透壁損傷ST段壓低提示心內(nèi)膜下的缺血所有下壁心肌梗塞應(yīng)該行右胸ECG檢查rV4導(dǎo)聯(lián)ST抬高提示右心室心肌梗塞多變的ST段改變預(yù)示:大面積梗死高危冠心病患者嚴(yán)重的泵衰竭高發(fā)的心血管并發(fā)癥死亡率高心電圖影響心電圖判斷因素?zé)oAMI卻表現(xiàn)ST段抬高早期復(fù)極左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低溫心室起搏心律左束支傳導(dǎo)阻滯無心肌缺血卻表現(xiàn)ST段壓低低鉀血癥洋地黃作用肺源性心臟病和右室勞損早期復(fù)極左室肥大室性起搏心律左束支傳導(dǎo)阻滯影響心電圖判斷因素?zé)o心肌缺血卻表現(xiàn)T波倒置

幼稚型T波癲癇發(fā)作or阿-斯綜合癥心動過速后T波倒置起搏心律后T波倒置顱內(nèi)疾病(腦出血)二尖瓣脫垂心包炎原發(fā)或繼發(fā)心肌病影響心電圖判斷因素?zé)o心肌缺血卻表現(xiàn)T波倒置肺源性心臟病自發(fā)性氣胸心肌挫傷左室肥大室性起搏心律右束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯影響心電圖判斷因素LBBB時AMI的ECG診斷

LBBB有以下表現(xiàn)提示診斷AMIST段抬高≥1mm且同QRS一致V1,V2,orV3ST段壓低≥1mmST段抬高≥5mm且同QRS不一致心肌酶系列檢測心肌酶比開始一次檢測更敏感、準(zhǔn)確血清標(biāo)志物對UAP診斷意義不大，只有50%UAP有肌鈣蛋白升高CK-MB用于ACS診斷12-24hours高峰,2-3天后恢復(fù)正常CK-MB升高5倍后又恢復(fù)正常，診斷AMI24-48hCK-MB再次升高診斷再梗塞影響CK-MB升高的因素不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎 多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強度運動慢性乙醇中毒肌鈣蛋白三種亞型:TropI（TnI）、TropT（TnT）、TropC（TnC）TropI只特異心肌表達(dá)，不在骨骼肌表達(dá)發(fā)病后12h達(dá)高峰持續(xù)7~10天恢復(fù)正常，此階段不用來檢測再梗塞血漿TnI或TnT升高可診斷AMI肌鈣蛋白輕度增高可見：UA，CAD和腎衰肌紅蛋白發(fā)病后2-3h開始升高，4-24h達(dá)到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異很高的假陽性率，在肌肉組織可表達(dá)MI并發(fā)癥節(jié)律異常和傳導(dǎo)阻滯心力衰竭機械并發(fā)癥心包炎右室心梗其他節(jié)律異常CCU治療的AMI患者72-100%有節(jié)律異常室性早搏AMI很常見，＞90%AMI存在房性早搏也很常見，＞50%AMI存在，不增加死亡率節(jié)律異常AMI早期常有迷走神經(jīng)興奮

導(dǎo)致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓晚期交感神經(jīng)興奮，增加兒茶酚胺釋放導(dǎo)致電不穩(wěn)定：室早、室速、室顫，加速性心室自主心律，房室折返性心動過速節(jié)律異常節(jié)律異常對血流動力學(xué)的影響依賴心功能心房功能喪失后，左室輸出量減少10-20%心房功能喪失伴左室順應(yīng)性降低，心輸出量降低35%節(jié)律異常持續(xù)心動過速心臟耗氧增加提示預(yù)后不良AMI后期室速提示透壁心梗和左室功能不全血流動力學(xué)惡化，死亡率接近50%傳導(dǎo)障礙MobitzI型多數(shù)是下壁AMI心梗后頭72h間斷發(fā)生極少進(jìn)展為完全性阻滯或病理性節(jié)律MobitzII型常是前壁AMI逐漸進(jìn)展為完全阻滯完全性心臟傳導(dǎo)阻滯常見于下壁心梗AV傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展所致右室未受累時死亡率15%當(dāng)右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性傳導(dǎo)阻滯提示預(yù)后差傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)障礙初發(fā)RBBBAMI患者發(fā)生率2%AMI部位常是前間隔常致完全性房室傳導(dǎo)阻滯，增加死亡率初發(fā)LBBBAMI患者發(fā)生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高預(yù)示大面積心肌梗塞心力衰竭15-20%AMI患者有不同程度的心衰左室功能不全越嚴(yán)重，死亡率越高 既往有無心衰、心肌肥厚、急性心肌壞死和急性可逆性心衰(心肌頓挫)影響病死率心力衰竭B-腦鈉肽對NSTEMI和UAP患者危險分層有幫助在住院早期BNP升高預(yù)示30天的預(yù)后不良BNP變化差值>20pg/ml時，無ST段抬高的ACS診斷準(zhǔn)確率>90％AMI機械并發(fā)癥穩(wěn)定的AMI患者突然失代償，提示機械并發(fā)癥游離壁破裂占AMI患者死亡率的10%常在AMI后1～5天內(nèi)發(fā)生導(dǎo)致心包填塞和死亡(＞90%)非甾體類抗炎藥、激素、后期溶栓增加破裂的發(fā)生率，LVH有保護(hù)作用室間隔破裂臨床上比室壁破裂常見胸痛、呼吸困難、突然出現(xiàn)的全收縮期雜音雜音，震顫前壁心梗和三支血管病變多見AMI機械并發(fā)癥乳頭肌斷裂1%AMI患者發(fā)生乳頭肌斷裂常是下壁心梗多發(fā)生在AMI3~5天發(fā)生在小～中等大小的心梗單支供血的后葉乳頭肌多見表現(xiàn)為急性呼吸困難、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收縮期雜音AMI機械并發(fā)癥心包炎發(fā)生在10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后2-4天心包摩擦音多發(fā)生在下壁和右室心?？捎行陌e液，數(shù)月后吸收心梗后綜合征DresslerSyndromeAMI后的癥狀發(fā)生在AMI2-10周后患者有胸痛、發(fā)熱和胸膜心包炎右室心梗約30%下壁心梗累計右室右室梗塞增加死亡率及心血管并發(fā)癥其他并發(fā)癥左室血栓形成動脈栓塞形成靜脈血栓肺栓塞梗塞后心絞痛梗塞擴大治療干預(yù)后心絞痛ACS患者行PCI術(shù)后即刻胸痛，要考慮冠脈急性閉塞支架植入術(shù)后2~14天，4%患者發(fā)生亞急性血栓形成CABG術(shù)后急性胸痛常為急性血管閉塞胸痛反復(fù)發(fā)作易與心梗后心包炎混淆

STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變STEMI盡可能作出相關(guān)診斷1、病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大?。喝缧呐K擴大5、心律情況：短陣室速6、心功能情況（Killip分級）7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤STEMI明確鑒別診斷ST段抬高時：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)記物增高時：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時，并且時間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛新發(fā)心絞痛：CCS分級3級以上惡化性心絞痛既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低（CCS分級增加1級以上或CCS分級3級以上）NSTEMI和UAP的診斷加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（CCS）————————————————————————————分級特點————————————————————————————Ⅰ級一般日常活動如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時Ⅱ級日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后Ⅲ級日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時Ⅳ級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作————————————————————————————UA的診斷相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI24h~1月出現(xiàn)心絞痛）NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別DefiniteACSPossibleACS(–)ECG;NormalbiomarkersObserve;repeatECG,markersat4-8hrsNorecurrentpain;(–)follow-upstudiesRecurrentpain;(+)follow-upstudiesStresstest;LVfunctionifischemia(–)test:outptfollow-up(+)testAdmit,UseAcuteIschemiaPathwaySTUseMIGuidelinesNoSTST-T’s,chestpain,

markersInitialChestPain

EvaluationSymptomsSuggestiveofACS危險分層

RiskStratificationACS危險分層意義ACS危險分層，可以對患者預(yù)后進(jìn)行判斷，急性期指導(dǎo)醫(yī)師采取與患者情況適當(dāng)?shù)脑\斷和治療措施，在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的二級預(yù)防治療。臨床資料標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖標(biāo)志物Other:IMA,BNP,CRP非創(chuàng)傷方法超聲心動圖運動試驗核素心肌掃描（灌注斷層顯象）多排CT、ESPEED冠脈造影ACS危險分層指標(biāo)IschaemiaInflammationMyocyteNecrosisAcceleratedAtherosclerosisHemodynamicStressHbA1cBlood

glucoseIMATroponinBNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS分層標(biāo)志物ECG

危險分層03060901201501801086420天數(shù)ST↓ACST-waveinversionGUSTO-IIbStudy:ACS患者不同ECG變化的死亡率對比6個月死亡率對比,%SavonittoS,etal.JAMA.1999;281:707-713..42天死亡率％8311741481345067%%%%%%ACSTnI升高同死亡率關(guān)系A(chǔ)ntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.*xupperlimitofnormalCK-MB升高水平同ACS患者6個月死亡率關(guān)系A(chǔ)lexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MB水平TACTICS:

OutcomebyTroponinStatusand CADonCathat6monthsTnnegNoCADTnnegCADTnPosNoCADTnPosCADP-valueDeath(%)01.72.24.10.082Re-MI(%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.2<0.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005AllCause2.210.518.519.1<0.001LindahlB,etal.NEnglJMed.2000;343:1139-1147.FRISCII：ACSTnT和hs-CRP同死亡率關(guān)系201000612182430364248累計死亡率,%月數(shù)TroponinT>0.60μg/L(n=377)TroponinT0.60-0.59μg/L(n=367)TroponinT<0.60μg/L(n=173)P=.007P=.001CRP2-10mg/L(n=294)201000612182430364248CRP>10mg/L(n=309)CRP<2mg/L(n=314)P=.001P=.29ACSTnI,CRP,BNP與30天死亡率關(guān)系SabatineMS,etal.Circulation.2002;105:1760-1763.P=.014P<.0001671501557830-DayMortalityRisk(%)50471732490OPUS-TIMI1611.83.5601234560123TACTICS-TIMI1812.15.713024681012140123No.ofElevatedBiomarkersNo.ofElevatedBiomarkersn=67n=150n=155n=78n=504n=717n=324n=90NSTEACS危險分層早期排除低?；颊吖?jié)約診斷和治療的衛(wèi)生資源早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒅委熃档筒涣际录陌l(fā)生率早期危險度分層是NSTE處理的首要任務(wù)NSTEACS的TIMI危險評分病史分值年齡≥75歲1≥3個冠心病危險因子（家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，吸煙）1已知冠心病（狹窄≥50%）11周內(nèi)使用阿司匹林1表現(xiàn)近期（≤20h）嚴(yán)重心絞痛1心肌損傷指標(biāo)升高1ST段偏移≥0.5mm1危險評分＝總分值（0~7分）TIMI11B試驗的30天死亡率（％）危險評分死亡或心梗死亡、心梗或緊急血運重建0~13523835134720512266~71941入選標(biāo)準(zhǔn)：24h內(nèi)UAP或NSTEMI（靜息胸痛），有冠心病證據(jù)（ST段偏移或心肌損傷指標(biāo)）

危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT分類類型時間不良ST↓cTnI

低危組

初發(fā)勞力型勞力型無<1mm

<0.1ug/L

惡化勞力型<20min

無靜止發(fā)作含硝酸甘油有效危險分層—NSTEMI/UA危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT分類類型時間不良ST↓cTnI中危組

亞急性靜息⊿靜息心絞痛無≧1mm≧01ug/L心絞痛<20min

梗死后心絞痛含硝酸甘油有效

⊿近2月有靜息心絞痛,就診前48小時無發(fā)作危險分層—NSTEMI/UA危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT分類類型時間不良STcTnI高危組急性靜息*靜息心絞痛有≧1mm≧01ug/L心絞痛>20min

梗死后心絞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或無效*近2月有心絞痛發(fā)作,48小時內(nèi)發(fā)生≧1次靜息心絞痛危險分層—NSTEMI/UA中國UA臨床危險度分層AP類型初發(fā)、惡化勞力型，無靜息發(fā)作A.1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作B.MI后APA.48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型APB.MI后AP發(fā)作時ST↓≤1mm>1mm>1mm持續(xù)時間<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/輕度↑↑低危中危高危增加死亡危險的因素：

高齡（>70歲）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死PCI、CABG史左心衰竭低血壓心房纖顫合并右心梗死STEMI危險分層ACC／AHA指南建議所有LVEF<40％(ESC指南為35％)的患者，均應(yīng)接受冠狀動脈造影LVEF≥40％的患者，則需要進(jìn)一步進(jìn)行危險分層，高危的患者需要接受冠狀動脈造影STEMI危險分層STEMI的TIMI危險評分病史分值年齡≥75歲365~74歲2糖尿病或高血壓或心絞痛1檢查收縮壓＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipⅡ～Ⅳ2體重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯1距離就診時間＞4h1危險評分＝總分值（0~14分）STEMI的TIMIⅡ30天病死率危險評分30天死亡率（％）00.811.622.234.447.3512616723827＞836入選標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛＞30min，ST段抬高，癥狀發(fā)作＜6h心肌梗死溶栓試驗(TIMI)危險評分法：心肌缺血發(fā)作的程度較重和持續(xù)時間較長左心功能不全或泵功能衰竭心電圖的改變cTnT或cTnI明顯升高既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史符合上述1個以上變量者則屬于STEMI高?；颊摺８鶕?jù)以上變量的累計數(shù)量，即可預(yù)測患者發(fā)生心血管事件危險性的高低STEMI危險分層

ACS治療

一、STEMI治療一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；STEMI治療STEMI治療的重點是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動脈，盡量縮小梗死面積，這對于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要目前要求進(jìn)門—開始溶栓時間<30min；進(jìn)門—球囊擴張時間<90minSTEMI治療下列情況適合溶栓治療：(1)發(fā)病3h內(nèi)(2)醫(yī)院沒有急診介入治療條件和技術(shù)，或轉(zhuǎn)運作急診介入治療會延誤時間(3)患者沒有溶栓禁忌證STEMI治療下列情況適合介入治療：(1)醫(yī)院有急診介入治療條件和技術(shù)(入院—球囊擴張時間<90min)(2)病?；颊?如心源性休克，Killip分級≥3)(3)有溶栓禁忌證(如出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險很高)(4)發(fā)病3h以上STEMI治療STEMI時除了再灌注治療外，抗血小板治療(阿司匹林、氯吡格雷)，適當(dāng)?shù)目鼓委?肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。β受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥物已證明可以降低STEMI的死亡率STEMI治療二、NSTEMI/UA的治療NSTEMI/UA的治療NSTEMI/UA時應(yīng)當(dāng)用抗栓(抗血小板)治療和抗凝治療。前者防止血小板進(jìn)一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布進(jìn)而形成紅色血栓1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療：（1）抗血栓治療抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治療硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑3、介入治療4、CABG注意：NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！NSTEMI/UA的治療NSTEMI／UA患者有下列高危特征之一，應(yīng)早期PCI：(1)強化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出現(xiàn)的ST段下移(4)復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全NSTEMI/UA的治療(5)無創(chuàng)性負(fù)荷試驗有高危表現(xiàn)(6)左室收縮功能障礙(LVEF<0.40)(7)血流動力學(xué)不穩(wěn)定(8)持續(xù)性室性心動過速(9)6個月內(nèi)做過PCI，或既往有CABGNSTEMI/UA的治療ACS出院后長期藥物治療阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無禁忌癥時，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個月無禁忌癥時使用β-blockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥充血性心衰、左室功能不全（LVEF＜40%）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI消除危險因素控制高血壓＜130/85mmHg戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日常活動和飲食LDL-C＞130mg/dl他汀類降脂治療如果單獨出現(xiàn)HDL-C＜40mg/dl或同時存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特類或煙酸類藥物糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平重視患者的健康教育謝謝！美麗的重慶歡迎你！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達(dá)起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等。可以使傳記具有更為真實感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達(dá)效果增強文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實實。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實地測繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內(nèi)心獨白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策