AMI后心律失常治療指南

急性心肌梗死后心律失常治療指急性心肌梗死后心律失常治療指 南南 1 治療建議的分類(lèi)治療建議的分類(lèi) I類(lèi)：指已證實(shí)和類(lèi)：指已證實(shí)和 /或一致公認(rèn)有益、有用和或一致公認(rèn)有益、有用和 有效的操作或治療有效的操作或治療 II類(lèi)：指有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和類(lèi)：指有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和 /或或 存在不同觀(guān)點(diǎn)的操作或治療存在不同觀(guān)點(diǎn)的操作或治療 IIa類(lèi)：有關(guān)證據(jù)類(lèi)：有關(guān)證據(jù) /觀(guān)點(diǎn)傾向于有用觀(guān)點(diǎn)傾向于有用 /有效有效 IIb類(lèi)：有關(guān)證據(jù)類(lèi)：有關(guān)證據(jù) /觀(guān)點(diǎn)不能充分說(shuō)明有用觀(guān)點(diǎn)不能充分說(shuō)明有用 /有效有效 III類(lèi)：指已證實(shí)和類(lèi)：指已證實(shí)和 /或一致公認(rèn)無(wú)用。無(wú)效或一致公認(rèn)無(wú)用。無(wú)效 并在有些病例可能有害的造作或治療并在有些病例可能有害的造作或治療 2 心房纖顫心房纖顫 常發(fā)生于急性心梗后的常發(fā)生于急性心梗后的 24小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi) 發(fā)生率發(fā)生率 10%-16% 發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加（發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加（ 59歲，歲， 4.2%； 70歲，歲， 16%） 接受溶栓治療后發(fā)生率下降接受溶栓治療后發(fā)生率下降 3 易患因素易患因素 大面積心肌梗死大面積心肌梗死 前壁心肌梗死前壁心肌梗死 并發(fā)心功能衰竭并發(fā)心功能衰竭 復(fù)雜室性心律失常復(fù)雜室性心律失常 進(jìn)行性房室傳導(dǎo)阻進(jìn)行性房室傳導(dǎo)阻 滯滯 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 心房梗死心房梗死 竇房結(jié)動(dòng)脈受累的竇房結(jié)動(dòng)脈受累的 下壁心梗下壁心梗 低氧血癥低氧血癥 心包炎心包炎 4 房顫與體循環(huán)栓塞房顫與體循環(huán)栓塞 陣發(fā)性房顫者的體循環(huán)栓塞發(fā)生率高于持陣發(fā)性房顫者的體循環(huán)栓塞發(fā)生率高于持 續(xù)性房顫者：續(xù)性房顫者： 1.7% vs. 0.6% 50%的栓塞發(fā)生于心梗后的第一天的栓塞發(fā)生于心梗后的第一天 90%發(fā)生于心梗后的發(fā)生于心梗后的 4天內(nèi)天內(nèi) 5 房顫的治療建議（一）房顫的治療建議（一） I類(lèi)：類(lèi)： 1. 對(duì)有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或難治性缺血對(duì)有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或難治性缺血 的病人行電復(fù)律。的病人行電復(fù)律。 2. 快速洋地黃化以降低心室率和改善心臟快速洋地黃化以降低心室率和改善心臟 功能。功能。 3. 對(duì)臨床上無(wú)左心室功能障礙、支氣管痙對(duì)臨床上無(wú)左心室功能障礙、支氣管痙 攣或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，靜脈使用攣或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，靜脈使用 -受受 體阻滯劑以降低心室率。體阻滯劑以降低心室率。 4. 應(yīng)給予肝素。應(yīng)給予肝素。 6 房顫的治療建議（二）房顫的治療建議（二） IIa類(lèi)：若有使用類(lèi)：若有使用 -受體阻滯劑的禁忌癥受體阻滯劑的禁忌癥 或使用后無(wú)效者，可靜脈給予維拉帕米或或使用后無(wú)效者，可靜脈給予維拉帕米或 硫氮卓酮。硫氮卓酮。 7 電復(fù)律電復(fù)律 心室率很快、引起血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，是心室率很快、引起血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，是 即刻行電復(fù)律的指征。即刻行電復(fù)律的指征。 方法：起始能量方法：起始能量 100J，無(wú)效可逐漸增加至，無(wú)效可逐漸增加至 360J。清醒的患者需靜脈麻醉。清醒的患者需靜脈麻醉。 8 -受體阻滯劑受體阻滯劑 無(wú)心衰及無(wú)心衰及 COPD者，者， -受體阻滯劑是降低受體阻滯劑是降低 心室率最有效的藥物。心室率最有效的藥物。 Atenolol： 2.0-2.5mg/2min， 10-15min內(nèi)總內(nèi)總 量量 10mg Metoprolol： 2.5-5.0mg/2-5min， 10-15min 內(nèi)總量?jī)?nèi)總量 15mg 終止治療：達(dá)到心室率控制；終止治療：達(dá)到心室率控制； 或收縮壓或收縮壓 30秒和秒和 /或引起需要立即或引起需要立即 處理的血液動(dòng)力學(xué)障礙處理的血液動(dòng)力學(xué)障礙 以短陣（以短陣（ 4mmol/L Mg2mmol/L 21 室性心動(dòng)過(guò)速的處理原則室性心動(dòng)過(guò)速的處理原則 只有伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室性心動(dòng)只有伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室性心動(dòng) 過(guò)速才有治療指征，最有效的方法為電復(fù)過(guò)速才有治療指征，最有效的方法為電復(fù) 律律 對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 ，可選擇藥物治療，可選擇藥物治療 難治性持續(xù)性多形性室速，與心肌缺血未難治性持續(xù)性多形性室速，與心肌缺血未 控制和交感神經(jīng)張力增高有關(guān)，應(yīng)靜脈使控制和交感神經(jīng)張力增高有關(guān)，應(yīng)靜脈使 用用 -受體阻滯劑、胺碘酮、主動(dòng)脈囊內(nèi)反搏受體阻滯劑、胺碘酮、主動(dòng)脈囊內(nèi)反搏 和急診血管再建術(shù)。和急診血管再建術(shù)。 22 緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯 竇性心動(dòng)過(guò)緩：見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)緩：見(jiàn)于 30-40%AMI患者，特患者，特 別是下壁心梗者和右冠再灌注時(shí)。與迷走別是下壁心梗者和右冠再灌注時(shí)。與迷走 神經(jīng)張力增高有關(guān)神經(jīng)張力增高有關(guān) 傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)阻滯： AMI者中的發(fā)生率：者中的發(fā)生率： 6-14%；預(yù)；預(yù) 示住院時(shí)死亡率增加（早期死亡率），可示住院時(shí)死亡率增加（早期死亡率），可 能與心肌的廣泛損傷有關(guān)；對(duì)遠(yuǎn)期死亡率能與心肌的廣泛損傷有關(guān)；對(duì)遠(yuǎn)期死亡率 的影響不明的影響不明 23 心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)用阿托品的治療建議心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)用阿托品的治療建議 阿托品：對(duì)阿托品：對(duì) AMI發(fā)生后發(fā)生后 6小時(shí)內(nèi)的竇性心動(dòng)小時(shí)內(nèi)的竇性心動(dòng) 過(guò)緩、溶栓治療相關(guān)的竇緩及低血壓的治過(guò)緩、溶栓治療相關(guān)的竇緩及低血壓的治 療十分有效療十分有效 AMI時(shí)應(yīng)慎用阿托品：迷走張力有提高室顫時(shí)應(yīng)慎用阿托品：迷走張力有提高室顫 閾值和防止心梗面積擴(kuò)展作用閾值和防止心梗面積擴(kuò)展作用 用法：初始劑量：用法：初始劑量： 0.5mg，逐漸增加劑量至，逐漸增加劑量至 心率達(dá)心率達(dá) 60bpm，最大劑量，最大劑量 2.0mg。 24 心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)用阿托品的治療建議心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)用阿托品的治療建議 I類(lèi)：類(lèi)： 1. 有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩（有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩（ HR90mmHg，無(wú)血液動(dòng)，無(wú)血液動(dòng) 力學(xué)惡化）力學(xué)惡化） 2. 新發(fā)或與年齡無(wú)關(guān)的新發(fā)或與年齡無(wú)關(guān)的 CRBBB IIb類(lèi)：類(lèi)： 新發(fā)或與年齡無(wú)關(guān)的新發(fā)或與年齡無(wú)關(guān)的 I度度 AVB III類(lèi)：類(lèi)： 無(wú)并發(fā)癥的無(wú)并發(fā)癥的 AMI且傳導(dǎo)功能正常且傳導(dǎo)功能正常 29 臨時(shí)起搏的治療建議臨時(shí)起搏的治療建議 二、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏：二、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏： I類(lèi)：類(lèi)： 1. 心臟停搏心臟停搏 2.有癥狀的竇緩（竇緩伴低血壓、阿托品治有癥狀的竇緩（竇緩伴低血壓、阿托品治 療無(wú)效）療無(wú)效） 3. 雙束支阻滯（交替性左雙束支阻滯（交替性左 /右束支阻滯或右束右束支阻滯或右束 支阻滯伴交替性左前支阻滯伴交替性左前 /左后分支傳導(dǎo)阻滯）左后分支傳導(dǎo)阻滯） 4. 新發(fā)新發(fā) /與年齡無(wú)關(guān)的雙束支阻滯與年齡無(wú)關(guān)的雙束支阻滯 +I度度 AVB 5. II度度 II型型 AVB 30 臨時(shí)起搏的治療建議臨時(shí)起搏的治療建議 IIa類(lèi)：類(lèi)： 1. 右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前 /左后分支傳導(dǎo)阻左后分支傳導(dǎo)阻 滯（新發(fā)或不肯定者）滯（新發(fā)或不肯定者） 2. 右束支傳導(dǎo)阻滯伴右束支傳導(dǎo)阻滯伴 I度度 AVB 3. 新發(fā)或不肯定的左束支傳導(dǎo)阻滯新發(fā)或不肯定的左束支傳導(dǎo)阻滯 4.室速，為做心房或心室超速起搏室速，為做心房或心室超速起搏 5. 對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)的反復(fù)發(fā)生的竇性停搏對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)的反復(fù)發(fā)生的竇性停搏 （ 3秒）秒） 31 臨時(shí)起搏的治療建議臨時(shí)起搏的治療建議 IIb類(lèi)：類(lèi)： 1. 任何年齡組的雙分支阻滯任何年齡組的雙分支阻滯 2. 新發(fā)或任何年齡組的孤立性右束支阻滯新發(fā)或任何年齡組的孤立性右束支阻滯 III類(lèi)：類(lèi)： 1. I度度 AVB 2. 血液動(dòng)力學(xué)正常的血液動(dòng)力學(xué)正常的 II度度 I型型 AVB 3. 加速性室性自主心律加速性室性自主心律 4. AMI前存在的束支或分支傳導(dǎo)阻滯前存在的束支或分支傳導(dǎo)阻滯 32 永久起搏的治療建議永久起搏的治療建議 AMI時(shí)臨時(shí)起搏并不是永久起搏的指征時(shí)臨時(shí)起搏并不是永久起搏的指征 AMI時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙者的長(zhǎng)期預(yù)后不良，主時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙者的長(zhǎng)期預(yù)后不良，主 要與心肌損傷程度有關(guān)要與心肌損傷程度有關(guān) 出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙者因心衰或室性心律失常的出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙者因心衰或室性心律失常的 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 永久起搏的指征與傳導(dǎo)阻滯的程度和類(lèi)型永久起搏的指征與傳導(dǎo)阻滯的程度和類(lèi)型 有關(guān)，并不取決于癥狀有關(guān)，并不取決于癥狀 33 永久起搏的治療建議永久起搏的治療建議 I類(lèi)：類(lèi)： 1. AMI后希氏后希氏 -浦肯野系統(tǒng)的持續(xù)浦肯野系統(tǒng)的持續(xù) II度房室傳度房室傳 導(dǎo)阻滯伴雙束支阻滯或完全房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯伴雙束支阻滯或完全房室傳導(dǎo)阻滯 2. 一過(guò)性高度（一過(guò)性高度（ II度或度或 III度）房室傳導(dǎo)阻滯度）房室傳導(dǎo)阻滯 伴束支阻滯伴束支阻滯 3. 任何水平有癥狀的傳導(dǎo)阻滯任何水平有癥狀的傳導(dǎo)阻滯 34 永久起搏的治療建議永久起搏的治療建議 IIb類(lèi)：類(lèi)： 房室結(jié)水平的持續(xù)高度（房室結(jié)水平的持續(xù)高度（ II度或度或 III度）房室傳導(dǎo)阻度）房室傳導(dǎo)阻