ICU血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)課程

1、ICU監(jiān)測(cè)基本原則 監(jiān)測(cè)是一個(gè)連續(xù)的過程，而測(cè)量是一個(gè)間歇的觀察（如ABP和袖帶測(cè)量血壓；PAP和PCWP； SO2和血?dú)夥治觯?。波形監(jiān)測(cè)可以提供各種詳情、趨勢(shì)以及實(shí)時(shí)變化，能提供間斷測(cè)量不可能提供的診斷信息。 沒有波形顯示，只有數(shù)字顯示壓力與心率，將會(huì)丟失重要的診斷信息（如心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常）。 波形不僅可以提供診斷細(xì)節(jié)，還可以證實(shí)顯示數(shù)值正確與否。 除床旁監(jiān)測(cè)外ICU重點(diǎn)：尿量、血清K+Na+、血?dú)夥治龅?頁/共71頁第一頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。監(jiān)視器顯示 一般在屏幕頂部顯示1或2個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)，下方依次顯示ABP、PAP、SO2。 以不同顏色顯示波形，迅速區(qū)分各種曲線。 分別選

2、擇合適的標(biāo)尺，以獲得最大尺寸的波形或選擇標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)尺，屏幕上的水平網(wǎng)格線有助于觀察數(shù)值。 應(yīng)保持ABP標(biāo)尺恒定，以便于醫(yī)護(hù)人員僅通過動(dòng)脈壓力曲線的位置即可大致判斷血壓。 綜合所有監(jiān)測(cè)波形，提供最多的臨床信息，作出最準(zhǔn)確的診斷。 監(jiān)測(cè)結(jié)果必須結(jié)合臨床。第2頁/共71頁第二頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 不可誤為室顫第3頁/共71頁第三頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第4頁/共71頁第四頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 快速上升和下降支 重搏切跡 平滑的緩慢下降支第5頁/共71頁第五頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。收縮壓、舒張壓、平均壓 床旁監(jiān)測(cè)儀報(bào)告的收縮壓與舒張壓數(shù)值是收縮期峰壓和舒張末期谷壓。 平均

3、動(dòng)脈壓等于動(dòng)脈壓力曲線下面積除以心搏時(shí)間。 IABP監(jiān)測(cè)的收縮壓為輔助后的動(dòng)脈收縮壓。 舒張壓相同，都是輔助后的舒張壓。第6頁/共71頁第六頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 與中心主動(dòng)脈壓相比，外周動(dòng)脈波形收縮壓較高（可增高20mmHg），而舒張壓較低，因而脈壓增寬。（用大劑量升壓藥時(shí)則不同） 壓力脈沖延遲達(dá)到周圍部位，結(jié)果撓動(dòng)脈收縮壓上升支開始時(shí)間晚于主動(dòng)脈60ms。 重搏切跡在外周動(dòng)脈逐漸變得不清晰。第7頁/共71頁第七頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。n外周袖帶血壓經(jīng)常不同于動(dòng)脈內(nèi)血壓。n往往動(dòng)脈內(nèi)血壓比袖帶血壓準(zhǔn)確。第8頁/共71頁第八頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 右側(cè)臥位時(shí)，傳感器與心臟

4、位置不變，ABP相同。左臂比心臟水平高20cm，因此NIBP（零點(diǎn)不同）降低為10565mmHg，而右臂為13595mmHg。第9頁/共71頁第九頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。主動(dòng)脈瓣狹窄：波峰推遲，重搏切跡不清，脈壓變窄第10頁/共71頁第十頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：波峰高，脈壓變大第11頁/共71頁第十一頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。漂浮導(dǎo)管基礎(chǔ) Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管可通過測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），間接了解左心房和左心室舒張末壓（LVDEP）或左心室充盈壓（LVFP），同時(shí)根據(jù)心排血量（CO）以及其他測(cè)得的數(shù)據(jù)，可比較全面、準(zhǔn)確地反映心力衰竭時(shí)，心臟及

5、血管的病理、生理改變。第12頁/共71頁第十二頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。簡(jiǎn)史 1929年, Werner Forssmann 第一個(gè)在自己身上穿入心導(dǎo)管。他原想探索一個(gè)直接將藥物給入心臟的途徑。 有人提出應(yīng)用球囊輔助導(dǎo)管后15年，才由一位心臟病學(xué)家付諸實(shí)施。有一天在加利福尼亞州海灘上，注意到在平靜的天氣，一艘帆船在 快速行駛。因此才有開發(fā)出一種帶降落傘或帆樣裝置的導(dǎo)管的想法。第13頁/共71頁第十三頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。禁忌癥 三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣為機(jī)械瓣 右心血栓或腫物 三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎第14頁/共71頁第十四頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。長(zhǎng)度100cm第15頁/共71

6、頁第十五頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第16頁/共71頁第十六頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第17頁/共71頁第十七頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第18頁/共71頁第十八頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第19頁/共71頁第十九頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第20頁/共71頁第二十頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第21頁/共71頁第二十一頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。常用右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn) 監(jiān)測(cè)波形 胸部X線距離距離壓力壓力右心房1525cm06mmHg右心室2535cmS 1525mmHg D 08mmHg肺動(dòng)脈4045cmS 1525mmHg D 815mmHg肺動(dòng)脈楔壓約50cm612mmHg第

7、22頁/共71頁第二十二頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。中心靜脈壓 從實(shí)用的角度，認(rèn)為CVP和右心房壓力相等，因而兩個(gè)術(shù)語相互替代。波形成分波形成分 心動(dòng)周期時(shí)間心動(dòng)周期時(shí)間 機(jī)械活動(dòng)機(jī)械活動(dòng)a波（atrial)舒張期末心房收縮c波(contraction) 收縮早期心室等容收縮，三尖瓣移向右心房v波(venous)收縮后期心房收縮期充盈第23頁/共71頁第二十三頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第24頁/共71頁第二十四頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第25頁/共71頁第二十五頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。巨大a波 三尖瓣狹窄 心室順應(yīng)性降低 房室同步性消失 度房室傳導(dǎo)阻滯 其他形式房室分離a波缺如

8、 房顫 交界區(qū)心律 起搏心律 室性心律第26頁/共71頁第二十六頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第27頁/共71頁第二十七頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第28頁/共71頁第二十八頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。巨大v波 三尖瓣返流 心房無順應(yīng)性 心室缺血或衰竭 正常可以隨心室容量變化而暫時(shí)出現(xiàn)第29頁/共71頁第二十九頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。三尖瓣返流 與收縮晚期從腔靜脈進(jìn)入右心房的靜脈充盈導(dǎo)致的正常CVP曲線v波不同，三尖瓣返流的高振幅v波開始于收縮早期，使c波與v波融合，最常稱為返流性v波。 隨著返流的加重，CVP曲線開始貌似右心室曲線，稱為CVP心室化。 監(jiān)測(cè)儀顯示的是心動(dòng)周期內(nèi)平均C

9、VP，因此會(huì)高估RVEDP。第30頁/共71頁第三十頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第31頁/共71頁第三十一頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 三尖瓣返流的巨大v波（18mmHg）使平均CVP增高（11mmHg)，因此在ECG的R波處，即在CVP的v波之前的數(shù)值，能夠最佳評(píng)估右心室舒張末充盈壓（8.5mmHg）。第32頁/共71頁第三十二頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 ICU 擴(kuò)心病：三尖瓣返流的巨大v波第33頁/共71頁第三十三頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 一例縮窄性心包炎患者。 心房平均壓約 22 mm Hg，巨大a波和v波，深的x傾斜（表收縮期心房松弛）和y傾斜（表舒張?jiān)缙?，三尖瓣開放），

10、且y傾斜幅度 x傾斜。呈“M”或“W”形鋸齒狀。第34頁/共71頁第三十四頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 ICU 2床，原有結(jié)核病史，入院疑診縮窄性心包炎，后MRI為心包腔內(nèi)占位，壓迫右心房室。不是典型心包縮窄、限制型心肌病或右室梗死CVP圖形。第35頁/共71頁第三十五頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第36頁/共71頁第三十六頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第37頁/共71頁第三十七頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 一例心肌淀粉樣變性患者，上面是心電圖，下面是右室壓力波形，見舒張?jiān)缙谙孪?高臺(tái)狀波形-“平方根樣”。這種患者心室的全部充盈實(shí)際是發(fā)生在舒張極早期，下陷原因?yàn)榇罅?、快速的舒張?jiān)缙诔溆?/p>

11、臺(tái)狀是因?yàn)槭鎻堉小⑼砥趦H有很少的心室容量擴(kuò)充。第38頁/共71頁第三十八頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 縮窄性心包炎患者左室和右室壓力波形，在房顫長(zhǎng)間歇時(shí)舒張?jiān)缙谙孪?高臺(tái)狀波形和心室舒張壓呈直線狀看得更清楚。第39頁/共71頁第三十九頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 “舒張壓增高”認(rèn)為是導(dǎo)管從右心室成功進(jìn)入肺動(dòng)脈的證據(jù)第40頁/共71頁第四十頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第41頁/共71頁第四十一頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。PA上升支早于撓動(dòng)脈上升支50ms，實(shí)際可以認(rèn)為大致重合第42頁/共71頁第四十二頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 有時(shí)難以區(qū)分右心室壓力與肺動(dòng)脈壓力 因?yàn)檠簭姆蝿?dòng)脈流向

12、左心房，肺動(dòng)脈壓力在舒張期隨時(shí)間逐漸降低。 因?yàn)檠毫鹘?jīng)開放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增高。第43頁/共71頁第四十三頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第44頁/共71頁第四十四頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。PAWP波形特征 具有明顯的a波和v波 平均PAWP值低于平均肺動(dòng)脈壓 平均PAWP值等于或低于肺動(dòng)脈壓舒張壓第45頁/共71頁第四十五頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。左心房壓力通過肺靜脈、肺毛細(xì)血管、肺小動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，平均延遲160ms。第46頁/共71頁第四十六頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。PAWP與右心房壓比較PAWP有2個(gè)波峰：a波和v波，而CVP有3個(gè)波峰。 PAW

13、P曲線上c波難以識(shí)別的原因： 左心房的a波和c波不如右心房明顯。 心房收縮開始時(shí)心室收縮的間期（ a波和c波）在心臟左側(cè)較右側(cè)短，結(jié)果左房a波與c波趨向重疊。第47頁/共71頁第四十七頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。通過肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)PAWP 由于PAWP記錄到的左房壓是從左心房逆?zhèn)鞫鴣?，因此，在正常情況下，這些波是右心室射血時(shí)產(chǎn)生的前向肺動(dòng)脈壓力的總和。 PAP曲線變成一種組合波，反映了逆向和前向的成分。 通過觀察比較PAWP和PAP，沒有必要反復(fù)充盈氣囊測(cè)量PAWP，可通過PAP間接監(jiān)測(cè)。PAP測(cè)量值或波形發(fā)生明顯變化，則應(yīng)充盈氣囊和測(cè)量楔壓。第48頁/共71頁第四十八頁，編輯于星期六：一點(diǎn)

14、 十分。通過肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)PAWP PAWP永遠(yuǎn)低于平均PAP,否則血流不會(huì)向前流動(dòng)。 PAWP低于肺動(dòng)脈舒張壓14mmHg。 但是，當(dāng)肺動(dòng)脈和肺靜脈張力變化時(shí)（敗血癥、急性呼衰、休克等），兩者的關(guān)系可能變化，此時(shí)，應(yīng)直接測(cè)PAWP。第49頁/共71頁第四十九頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。PAWPLVEDP 二尖瓣狹窄 左房粘液瘤 肺栓塞 二尖瓣返流 導(dǎo)管尖端超過左房高度 低血容量 心動(dòng)過速第50頁/共71頁第五十頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。PADLVEDP 左室順應(yīng)性降低 較高LVEDP（25mmHg）（肺血管床順應(yīng)性增加） 主動(dòng)脈瓣返流第51頁/共71頁第五十一頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分

15、。PADPAWP(14mmHg） 肺血管阻力增加 肺動(dòng)脈高壓 肺心病 肺栓塞 艾森曼格綜合征 心動(dòng)過速第52頁/共71頁第五十二頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第53頁/共71頁第五十三頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 正確的導(dǎo)管尖端應(yīng)接近肺門，因?yàn)闅饽曳艢鈺r(shí)，導(dǎo)管會(huì)繼續(xù)漂向外周。第54頁/共71頁第五十四頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。人工讀數(shù)第55頁/共71頁第五十五頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。不能區(qū)分PA和PAWP，可能導(dǎo)管無意中漂移到肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造成未充盈氣囊的導(dǎo)管頭端楔嵌，結(jié)果未識(shí)別是PAWP圖形，以為是肺動(dòng)脈圖形，充盈氣囊，導(dǎo)致肺動(dòng)脈破裂。第56頁/共71頁第五十六頁，編輯于星期六：一

16、點(diǎn) 十分。第57頁/共71頁第五十七頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 ICU 1床, 擴(kuò)心病，二尖瓣返流：PAWP 巨大v波第58頁/共71頁第五十八頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第59頁/共71頁第五十九頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。急性二尖瓣返流第60頁/共71頁第六十頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。 并未證實(shí)并未證實(shí)v v波高度可波高度可以預(yù)測(cè)二尖瓣返流以預(yù)測(cè)二尖瓣返流的嚴(yán)重程度，不如的嚴(yán)重程度，不如UCGUCG。 上圖為二尖瓣返流，PAWP曲線上巨大 v波，在肺動(dòng)脈曲線上使變形，呈雙峰。 下圖為應(yīng)用硝普鈉后PAWP明顯下降，尤其是v波幅度，提示后負(fù)荷減輕減少了返流量。第61頁/共71頁第六

17、十一頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。急性二尖瓣返流第62頁/共71頁第六十二頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。呼吸對(duì)壓力曲線的影響測(cè)壓力是在胸腔內(nèi)呼吸引起胸內(nèi)壓變化會(huì)影響心臟和大血管 自發(fā)吸氣時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)壓力下降 自發(fā)呼氣時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)壓力上升 機(jī)械通氣吸氣時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)壓力上升 機(jī)械通氣呼氣時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)壓力下降第63頁/共71頁第六十三頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。第64頁/共71頁第六十四頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。為減少呼吸影響，總在呼氣末人工測(cè)量。此時(shí)胸內(nèi)壓最接近0。第65頁/共71頁第六十五頁，編輯于星期六：一點(diǎn) 十分。參數(shù)參數(shù)正常值正常值CO48L/minCI2.44L/min/m2MAP70105mmHgPVR40250dynes/sec/cm5SVR8001200dynes/sec/cm5SV60100mlSVI3347ml/m