《心源性卒中診斷要點》

1、心源性卒中診斷要點心源性栓塞性卒中（CES ）是指來自心臟和主動脈弓的心源性栓子通過循環(huán) 導致腦動脈栓塞引起相應腦功能障礙的臨床綜合征。心源性卒中診斷中國專家 共識（2020）建立了中國的CES診斷標準，本文對CES的常見病因分類、診斷、 危險分層及診斷要點,進行簡要總結。CES常見病因分類及其發(fā)病機制本共識依據(jù)A-S-C-0 （表型）分類法中的CES肯定（潛在）病因及其流行 病學特點，將CES病因分為心房顫動、心力衰竭、急性冠狀動脈（冠脈）綜合征、 卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、風濕性心臟病、人工心臟瓣膜、感染性心內膜炎、擴張性心肌病和心臟黏液瘤十類。CES常見病因及其發(fā)病機制見表«

2、; !心獄性憐*憐卒中倉見辭兇從翼發(fā)®機M審國分臭心傍動心h*性遜It垛介M左心“憐形戊烏附于k伏1上一發(fā)生風第檢達iesnYHWi&檸富離狀$條邁創(chuàng)及心冷央*促邊左心案內剛憐憐子彫戊*檢戀刪來形的 RfW 引主豪連過反x檢富機制na辰&心廟任力囪左心瞬嫁力鮮耒曲從金的*僵過未閉的札“人動: 廉環(huán)劇引發(fā)憐富事ft.止少Ik侑比*亦那由審仇Afti檢仗檸4第虛很R貞"左心靂用空受陽左心瞬常聚和瀛浪滯尬發(fā)左心和左心憐影成檢IftIB人工心lfIR機人后町從, 引«的lift內皮佈HMI人用«1愧1"川廉0（耳必的 動力內絵彫織曾發(fā)T

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4、2條必要條件;（2 ）符合至少1條支持條件;（3 ）排除其他疾病；>很可能診斷需要滿足以下2條之一：（1）符合2條必要條件;或（2 ）符合1條必要條件和至少1條支捋條件；A可能診斷需要滿足以下要求：符合一條必要條件。« 2心諱性憐束性卒中的獨斯整常AM1（DAV的牡樂人視,（2灸CTKl（成扯仕改復2<“繪廬竹金發(fā)理心性冷干（包韓心內憐心*生«J心內伸升主主動H3*中更少1*>變（鑽內大WtfA分支上制無朝H的型昧期樣枝化性友5032.危險分層危險分層對指導CES治療和減少復發(fā)與死亡較為重要,當做出CES診斷后仍無 法明確CES病因時，應立即對患者的栓塞風

5、險進行評估。CES的初步評估和危 險評估流程見圖1»鑒于目前尚缺乏可靠的進行危險分層的依據(jù),本共識采用美國超聲心動圖學會雜志推薦的標準,高栓塞可能性和低栓塞可能性的危險因素見表3。« 3心口性檢來性車危険分只心內憐仃丙仕心W失*, 黑件心麻誦Vtl心疥心0H卜功°<2鐵件心HOhifi劇心駅* 尤典絶件左心乍胰心人工(0叢心內(DKM«i(2>9llUM 力(他斡主柝鏡化心彷代m發(fā)ii形左心房發(fā)H出心內左心房峋俺盤內塊的左心盤M3)二尖朝*心內鈣化41二尖殲鈣化”對偉化憐主動*冷<】)*仇*Hh<2>卿糾陽M3)慵列fiKI

6、KIHCES的病因學診斷1心房顫動相關CES診斷要點(1) 經篩查并確診的心房顫動；(2 )表現(xiàn)為CES的典型臨床癥狀；(3 )符合CES的MRI和血管影像學特點；(4 )非瓣膜性心房顫動患者CHA2DS2-VASC評分“分(男性)或者n2分(女 性)；(5 )除外其他疾病。2. 心力衰竭相關CES診斷要點(1)有與卒中相關的高危因素(既往卒中史、心力衰竭癥狀的嚴重程度、胰島素依賴的糖尿病、年齡n60歲)；(2 )確診的心力衰竭，參閱中國心力衰竭診斷和治療指南2018 ;(3 )表現(xiàn)為CES的典型臨床癥狀；(4 )符合CES的MRI和血管成像特點；(5 )血清(漿)B型利尿鈉/N-末端B型利鈉

7、肽前體水平增高；(6 )除外其他疾病。3. 急性冠脈綜合征相關CES診斷要點(1)有栓塞的高危因素(心房顫動、充血性心力衰竭、左心室明顯擴大伴收縮 期功能失常、血栓栓塞史、高齡)；(2 )確診的急性冠脈綜合征，見表4 ;(3 )表現(xiàn)為CES的典型臨床癥狀；(4 )符合CES的MRI和血管成像特點；(5) 經食管超聲心動圖顯示活動性或突入(室腔)的左心室血栓；(6) 心電圖發(fā)現(xiàn)新發(fā)心房顫動；(7 )除外其他疾病。念性冠H煤合征的診斷標蘆AJKf下列愴況之一哎以上昌，侍後性心妙圖H示卩収性廉錄沾動并倉,冠狀功適序I STfimAU-CRttMi1l. MHiHfKl下列館況之一戍以上"，

8、拎續(xù)il住心電謝良現(xiàn)為發(fā)的ST民壓低或T發(fā)H平、倒置，毎心囹H樂，"風性家活功#冷，丑不屯熨心心電陽況氏為一過性st w圧低成t it伍罕.價*.少見st越怡囪(血性心較4.卵圓孑b未閉相關CES診斷要點(1)多見于中青年(s55歲)，表現(xiàn)為CES的典型臨床癥狀,反常栓塞風險 評分>6分。(2 )頭顱MRI和血管影像學特點：單一的皮質梗死或多發(fā)散在的小梗死(<15mm ),主要位于椎-基底動脈支配區(qū)，較少血管閉塞。(3) 發(fā)病前或期間有長時間乘機或自動駕駛、肢體(手術)制動史，或者迸行 了類似Valsalva動作(如排便、背負重物、咳嗽、打噴嚏)等。(4) 經食道超聲心動

9、圖聲學造影、經胸超聲心動圖聲學造影和對比增強經顱多 普勒超聲聲學造影顯示心臟存在看右向左分流，經食道超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)卵圓孔 未閉長度與大小的改變。(5) 經食道超聲心動圖可顯示卵圓孔處的騎跨血栓。(6 )確診卵圓孔未閉后1周內骨盆超聲或MRV顯示下肢或盆腔深靜脈血栓形 成：患者近期有手術、嚴重夕M矢、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史, 出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛,查體示小腿后方和(或)大腿內側有壓痛；血漿D- 聚體濃度升高；彩色多普勒超聲和(或)CT靜脈成像示下肢靜脈血栓形成(是 診斷下肢深靜脈血栓形成的金標準，但正逐漸為無創(chuàng)性的超聲檢查部分代替)； 靜脈造影示下肢靜脈血栓形成。(7 )靜脈血可呈

10、高凝狀態(tài)：高D-二聚體水平，蛋白C和S缺乏，V因子Leiden 突變和凝血酶原基因變異。(8 )除外其他疾病。5. 感染性心內膜炎相關CES診斷要點 (l)CNS臨床表現(xiàn):缺血性卒中、TIA、腦出血、無癥狀性®栓塞、感染性動 脈瘤,腦膿腫、腦膜炎和中毒性®??；(2 )頭顱CT/MRI特點:多發(fā)病變,多位于灰白質交界區(qū)；腦梗死灶大小不一, 可有出血轉化，并見不同時期的出血灶以及較大的腦膿腫，部分病例見蛛網膜下 腔出血及腦膜炎,且符合CES的血管影像學特點；(3) 確診的感染性心內膜炎(表5),且具有栓塞預測性因子(表6);(4 )除外其他疾病。JSSSrt心內談売的改ft D

11、uke懷扈a*A«足 TH3 條之一堆衿陽性次ltVHI養(yǎng)檢mtHW段性心內臭黑或效*iflH VhOt*色密!<廉牛fi|i»flbHACEKlk含笛色 發(fā)址的心內廉真枝*i nt 生 何 RM2h 以上2次血細斥剛件E戟次駅樣時卿初豎少1 h夏少4次 mmn中大多er力hm戒個3次坊鼻均為剛性|«3心次塔 If怕績轉立克次體陽性成進UI 1 IgG 800心內站姿心址舟灰理，餐生詢伸歡插出1«的人TVUF9h<2)|(出良的mu反蠶G詠怎內出絡H出JUnesy!H1hU>免疫鼻凌現(xiàn)小綽X臭二HlcrfatJ.RoOill或矣代子陽住

12、$估生 性但不符合主宴杯冷歡從壬始您性心內製關輯嫌體匕©的血漁學遷探主外抑介1兼主Vte»fa3»次餅冷涎3)襯介5條次!杯3下畀2條之一川1)符 令1條主整輸復和I兼次整休冷譏2>符合3條次 f«6和卒中的粗聲心動圖和施他張鴻性因子農 At(3二尖心內M«.XKftMni<6)fi費生暢內炎山2)乞儀金黃色他 m內 n<b<“ 乩生索臨療卒中畫解KU金輸療5 1-2 M|»fi6. 風濕性心臟病相關CES診斷要點 (1)確診的風濕性心臟病，見表7 ;(2 )表現(xiàn)為CES的典型臨床癥狀，體格檢查有心臟瓣膜區(qū)雜音

13、；(3 )符合CES的MRI和血管影像學特點;(4 )經食道超聲心動圖顯示左心房/左心耳內持續(xù)性超聲自發(fā)顯影或活動性血 栓；(5 )除外其他疾病。»7 M界心性心靈利ifl山心動圖診斷新旌18俺心動H3簾你診(ABCIW2O歲A.審兀性二災反至少炳2牛純訊性心H嶼之二災的彫歩學特R二久Ht穩(wěn)平均壓範A4 mm Hg(l mtn Hg-0.133二尖主動族的先天tt畀績G fUnn主反MUM菱少血2之主MH 的彫447舫Hlrx主動yaifn二失的。界很A. UiWft-尖反HH愛少*2個J4件心審之MV的K二尖決亨竽均壓mm(需冷陳二尖H和主動族的先天性#第卄G解用性主動族反撞&qu

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15、187;i至少一個反後祓尬(4含全辭張»!«割二奐二尖畝葉增用3 mm(Cft) *),>< mm<2l-4O V)w>$ mm(>40 歲卄IHCttlRh葉桶4處RhXMTVI葉尖主動脈7. 人工心臟瓣膜相關CES診斷要點(1) 表現(xiàn)為CES的典型臨床癥狀,體格檢查有心臟瓣膜區(qū)雜音；(2) 既往有瓣膜手術病史；(3 )符合CES的MRI和血管成像特點；(4) 經食道超聲心動圖或經胸超聲心動圖顯示瓣膜上活動性血栓或長度大于5mm的血栓;(5 )除外其他疾病。8. 主動脈弓粥樣硬化相關CES診斷要點(1)有動脈粥樣硬化的危險因素(高血壓、糖尿病

16、、高齡、高膽固醇血癥、吸 煙等)；(2 )表現(xiàn)為CES的典型臨床癥狀；(3 )符合CES的MRI和血管影像學特點；(4)經食道超聲心動圖顯示升主動脈和主動脈弓處斑塊(厚度,但有 腹主動脈遠端之腸系膜上動脈開口處、升主動脈遠端與無名(頭臂干)動脈近端 發(fā)出處的"盲區(qū)"；(5 ) CT/MRI顯示整個主動脈的動脈粥樣硬化斑塊,厚度4mm或者伴復雜 性主動脈斑塊”但主動脈造影在此方面則缺乏敏感性；(6 )除外其他疾病。9. 擴張型心肌病相關CES診斷要點(1) 有栓塞的危險因素(廣泛的局部室壁運動異常、左心室明顯擴大、低心排 血量伴心室內血流滯緩、左心室內血流呈緩慢渦流狀、心房顫動)；(2) 確診的擴張型心肌病,參閱中國擴張型心肌病診斷和治療指南；(3 )表現(xiàn)為CES的典型臨床癥狀,亦可表現(xiàn)為靜止性卒中；(4 )符合CES的MRI和血管成像特點,主要累及基底節(jié)、內曩、放射冠和皮 質等大腦中動脈支配區(qū)；(5 )靜脈血D-二聚體水平升高；(6 )除外其他疾病。10.心臟黏液瘤相關CES診斷要點(1)多見于中青年，女性多于男性，表現(xiàn)為CES的典型臨床癥狀；(2 )頭顱CT/MRI特點：顯示一側多部位(基底節(jié)、小腦、頂葉和額葉)的梗 死灶，以大腦中動脈支配