抗菌藥物在肝硬化患者中的合理應(yīng)用

1、抗菌藥物在肝硬化患者中的合理應(yīng)用    摘要：目的從藥師角度探討抗菌藥物在肝硬化患者中的合理應(yīng)用。方法 通過(guò)具體案例對(duì)抗茵藥物在肝硬化患者中的使用進(jìn)行分析。結(jié)果 I盔床抗菌藥物的用藥方案在藥物相互作用、不良反應(yīng)等方面考慮欠周，有待進(jìn)一步改進(jìn)。結(jié)論 臨床藥師可應(yīng)用專(zhuān)業(yè)知識(shí) 加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。關(guān)鍵詞：抗菌藥物；肝硬化；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)肝硬化患者因肝臟結(jié)構(gòu)改變致肝功能減退及門(mén)脈高壓形成。引起免疫功能紊亂，腸道瘀血水腫、黏膜變性。腸道細(xì)菌分布異常及大量繁殖等一系列改變，從而易合并感染。肝硬化患者并發(fā)感染發(fā)生率為2060，也是主要的死亡原因之

2、一LlJ。且大多數(shù)細(xì)菌感染為院內(nèi)獲得性，常見(jiàn)的有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、尿路感染、菌血癥、肺炎、結(jié)核、軟組織感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。院內(nèi)感染可使住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，并直接影響患者的預(yù)后。因此，在肝硬化患者中抗感染治療成為不可或缺的重要部分。另一方面，肝功能減退時(shí)。藥物的體內(nèi)過(guò)程受到不同程度的影響，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整也需要科學(xué)、慎重地考慮。本文通過(guò)具體病例，探討臨床藥師如何促進(jìn)抗菌藥物在肝硬化患者中的合理應(yīng)用。1 病例1患者46歲，男性，因3天黑便3次，嘔血1次入院，查體： 7612，P84次rain，BPll070mmHg，神志清楚，腹肌緊張，右、中上腹壓痛，無(wú)反跳痛；肝區(qū)輕度叩擊痛，移動(dòng)性濁

3、音可疑陽(yáng)性；余未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，輔助檢查：(外院)WBC 87×10 L_。，Hgb75gL一，PLT 78×10 L_。，B超示肝硬化、少量腹水，脾腫大。急診胃鏡：食管靜脈曲張并出血。既往史：精神分裂癥病史6年，長(zhǎng)期服用氯氮平。入院診斷為：上消化道出血(食道靜脈曲張破裂出血)；肝硬化(失代償期)；精神分裂癥。入院后第一天即予諾氟沙星膠囊經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，同時(shí)子奧美拉唑制酸止血，雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑調(diào)節(jié)腸道菌群。第五天臨床考慮自發(fā)性腹膜炎可能，予左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療，同時(shí)予普萘洛爾降門(mén)脈壓，13天后，患者癥狀未明顯改善，改用注射用頭孢美唑鈉繼續(xù)抗感染治療7天后癥

4、狀明顯改善，予以改口服諾氟沙星膠囊長(zhǎng)期預(yù)防性治療。11 抗菌藥物使用分析據(jù)(2009美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水治療指南)：腹水中性多形核白細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)<025×109L一，但有感染的癥狀或體征(如體溫大于100。F或腹痛、腹肌緊張)的患者，也要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；95 自發(fā)性腹膜炎(SBP)由大腸桿菌，克雷佰肺炎桿菌以及肺炎球菌引起，故經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)首選三代頭孢菌素；一次SBP發(fā)作后患者應(yīng)接受每天喹諾酮類(lèi)的長(zhǎng)期預(yù)防性治療?；颊吒斡不㈧o脈曲張破裂出血。預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低細(xì)菌感染的發(fā)生率，節(jié)省費(fèi)用，延長(zhǎng)生存期。消化道出血后，肝網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能更加減弱，腸黏膜通透性增加，導(dǎo)致腸

5、菌移位。且出血后機(jī)體抵抗力下降，肝功能損害加重，并發(fā)生低蛋白血癥，是誘發(fā)SBP的高危因素，其住院期間發(fā)生率為35 60 2。考慮肝硬化患者中引起感染的微生物絕大多數(shù)是腸源性。口服抗生素可對(duì)患者進(jìn)行選擇性腸道去污染，有效預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。國(guó)外以及國(guó)內(nèi)也有報(bào)道：早期口服喹諾酮類(lèi)藥物進(jìn)行腸道選擇性?xún)艋?，可減少肝硬化患者SBP的發(fā)生3。因此本例肝硬化并靜脈曲張破裂出血患者在入院時(shí)予以諾氟沙星口服預(yù)防細(xì)菌感染依據(jù)充足。12 抗菌藥物應(yīng)用方案存在的問(wèn)題121 抗菌藥物的選擇：臨床考慮自發(fā)性腹膜炎可能時(shí)根據(jù)指南經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)首選三代頭孢菌素，該類(lèi)藥物具高效、低毒、廣譜的特點(diǎn)。尤對(duì)革蘭陰性桿菌敏感，且組織滲透性強(qiáng)

6、，易進(jìn)入腹腔而肝腎毒性均較小。同時(shí)患者患有精神分裂癥病l史目前仍服用氯氮平控制，而喹諾酮類(lèi)藥物可誘發(fā)精神障礙、精神異常等精神癥狀，其機(jī)制與藥物分子結(jié)構(gòu)上的疏原子有關(guān)。后者具有一定的脂溶性，能透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，并能阻斷腦細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)介質(zhì) 一氨基丁酸受體的抑制作用。致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其發(fā)生率與患者年齡、給藥劑量、給藥途徑等相關(guān)，其中靜脈給藥最易引起精神癥狀的不良反應(yīng)4。因此本例患者選用左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療選藥欠合理。122 療程：抗菌治療48h后行腹水檢測(cè)，若PMN計(jì)數(shù)較治療前無(wú)明顯下降，應(yīng)考慮細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥，可考慮換藥l5j。本例患者左氧氟沙星注

7、射液抗感染治療72h后行腹水檢測(cè)，PMN計(jì)數(shù)未下降，腹肌緊張癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，臨床未更換抗生素，繼續(xù)用藥13天后予以考慮換藥，存在未及時(shí)評(píng)估療效而療程過(guò)長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象。123 相互作用：奧美拉唑可顯著降低胃內(nèi)酸度，降低口服氟喹諾酮類(lèi)藥物的溶解度，從而降低其生物利用度。一方面，氟喹諾酮類(lèi)藥物的臨床使用有引起低血壓和休克的報(bào)道。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，喹諾酮類(lèi)藥物有直接改變心臟節(jié)律的潛力，且其發(fā)生率與劑量有一定的依賴(lài)性關(guān)系6。因此臨床上在使用喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)盡量避免與有心臟毒性的藥物如洋地黃、或其它已知可延長(zhǎng)Q-T問(wèn)期及引起心動(dòng)過(guò)緩的藥物如普萘洛爾聯(lián)合使用。最大可能降低對(duì)心臟的毒性作用。本例肝硬化患者醫(yī)

8、囑用非選擇性B受體阻滯劑普萘洛爾預(yù)防曲張靜脈的形成和發(fā)展，又子左氧氟沙星抗感染，未充分重視藥物的相互作用和不良反應(yīng)。2 病例2患者64歲，男性，因尿黃、厭油1月余，眼黃、皮膚黃2天入院，查體：BP152106mmHg神志清楚，肝病面容，鞏膜中度黃染。全身皮膚中度黃染，可見(jiàn)肝掌。余未見(jiàn)明顯異常。查總膽紅素(TBIL)138molL_，DBIL 689fmolL_。，ALT293UL。AST 173UL_，肌酐(CREA)1096fmolI ，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)6211mLrain_。，乙肝兩對(duì)半：HBsAg陽(yáng)性，3eAg 陽(yáng)性，AntiI-IBe陽(yáng)性。HBVDNA：518E + 07copi

9、esmL。高血壓病史3年，服用鹽酸貝那普利片(洛汀新)降壓。入院診斷為HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎，肝硬化；高血壓??；腎功能不全原因待查：高血壓腎病可能性大，予拉米夫定抗乙型肝炎病毒、還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷保肝，腺苷蛋氨酸退黃。前列地爾改善循環(huán)，貝那普利、尼群地平降壓等處理，入院第二天血常規(guī)示N 08O，臨床考慮隱匿性感染可能，子左氧氟沙星(左克)抗感染治療，5天后復(fù)查l缸常規(guī)示N 079，查體墨菲氏征陽(yáng)性，黃疸進(jìn)行性加深考慮膽道感染，予改用注射用頭孢曲松鈉(羅氏芬)抗感染3天后體征未明顯改善。黃疸進(jìn)行一步加深，復(fù)查血常規(guī)示N 081，CREA 993fmolL一。繼續(xù)頭孢曲松鈉抗感染治療

10、5d，CT示左肺慢性炎癥性改變，B超示慢性膽囊炎，復(fù)查CREA984tmolL-。，血像無(wú)明顯改善，子停用頭孢曲松鈉，改川依替米星(悉能)抗感染治療6天后患者癥狀體征未顯改善，復(fù)查血常規(guī)示N 080。CREA 1074fmolL ，予改用注射哌拉西林鈉他唑巴坦鈉225靜滴每8h 1次，抗感染治療5天后復(fù)查。癥狀體征稍好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)示N 078，CREA1202molL一，繼續(xù)抗感染治療。21 抗菌藥物使用分析 據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。原則上應(yīng)盡早查明感染病原根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及

11、藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。同時(shí)應(yīng)遵守抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)藥物，在肝、腎功能減退者藥物清除減少。血藥濃度升高，但藥物本身的毒性不大。故嚴(yán)重肝病，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者可選用。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等8內(nèi)酰胺類(lèi)，而毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。本例患者老年男性肝功損害并腎功不全?？蛇x擇的

12、抗菌藥物有青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等B內(nèi)酰胺類(lèi)和部分喹諾酮。并根據(jù)肝功和腎功調(diào)整劑量。22 抗菌藥物應(yīng)用方案存在的問(wèn)題221 選藥：患者無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)肝硬化患者細(xì)菌感染為院內(nèi)獲得性為主。致病菌多數(shù)為腸道菌群，大腸桿菌是主要的病原菌7。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選用盡可能覆蓋致病菌的抗菌藥物，同時(shí)要考慮細(xì)菌耐藥問(wèn)題，由于喹諾酮類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用，上世紀(jì)九十年代末就已出現(xiàn)大量耐喹諾酮大腸埃希菌，據(jù)20062007年衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示。左氧氟沙星耐藥率達(dá)672，頭孢曲松耐藥率為563，結(jié)合患者的病理生理狀態(tài)應(yīng)選擇敏感性較好的哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌N舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)，本例患者入院首選左氧氟沙星經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

13、，療效較差，改用頭孢曲松后仍未見(jiàn)明顯療效，可能與耐藥菌的產(chǎn)生有關(guān)。222 安全性：患者入院時(shí)診為腎功不全，考慮高血壓腎病，加上年齡64歲，原則上應(yīng)盡量避免使用具有腎毒性的氨基糖苷類(lèi)抗生索。而本病例在左氧氟沙星、頭孢曲松抗感染無(wú)效后，選用氨基糖苷類(lèi)抗生素依替米星，使之成為血肌酐再次升高的因素之一。223 用法用量：患者CREA 1074molL ，根據(jù)計(jì)算公式：CLcr(男)=123×(140一年齡)×標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)Ccr(mmolL )，該患者肌酐清除率大約為609mLmin- ，根據(jù)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉藥品說(shuō)明書(shū)：肌酐清除率4090mLrain一，推薦用量為一次3375

14、g，每6h 1次，本例醫(yī)囑哌拉西林鈉他唑巴坦鈉225靜滴，每8h 1次，劑量偏低，可能導(dǎo)致療效不佳甚至耐藥菌的產(chǎn)生。3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)(Pharmaceutical Care簡(jiǎn)稱(chēng)PC)及結(jié)語(yǔ)PC是提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護(hù)，目的是改善患者生活質(zhì)量；PC是一種過(guò)程，藥師通過(guò)與患者和其他專(zhuān)業(yè)人員合作，設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，以最大限度地改善患者身心健康為目標(biāo)。它包括3種功能：發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題；解決實(shí)際發(fā)生的用藥問(wèn)題； 防止?jié)撛诘挠盟巻?wèn)題發(fā)生。在肝硬化患者抗菌藥物合理應(yīng)用中臨床藥師可以應(yīng)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)合患者具體情況做好選藥建議；或給臨床提供抗菌藥物使用的相關(guān)信息，包括抗菌譜、耐藥率、相互作用、安

15、全性等；在開(kāi)始治療后，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。建議及時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估，必要時(shí)調(diào)整用藥方案；同時(shí)應(yīng)做好藥品不良反應(yīng)知識(shí)的宣傳，為了預(yù)防和阻止不良反應(yīng)的發(fā)生，用藥前應(yīng)盡可能充分考慮患者的個(gè)體差異，掌握適當(dāng)劑量與療程。一旦發(fā)生不良反應(yīng)立即妥善處理，避免嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。真正承擔(dān)起執(zhí)行、保護(hù)患者用藥安全、有效的社會(huì)責(zé)任。中國(guó)醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)專(zhuān)業(yè)提供醫(yī)學(xué)論文發(fā)表服務(wù)，并提供大量全科醫(yī)學(xué)論文，如有業(yè)務(wù)需求請(qǐng)咨詢(xún)網(wǎng)站客服人員！參考文獻(xiàn)1漆德芳肝硬化M北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000。5172劉瑞定自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎易感因素分析J中國(guó)綜合臨床2003，19(8)：6976983索標(biāo)。呂臨英氟哌酸對(duì)肝硬化伴發(fā)自發(fā)性腹膜炎復(fù)發(fā)的預(yù)防療效觀(guān)察J世界華人消化雜志。20008(1)：974陳翠環(huán)，潘寧開(kāi)喹諾酮類(lèi)藥物誘發(fā)精神癥狀的回顧性分析(J實(shí)用醫(yī)技雜志。2008，15(10)：127812795王睿臨