營養(yǎng)支持新進展

1、.營養(yǎng)支持的新進展營養(yǎng)支持的新進展 腸功能障礙與營養(yǎng)康復治療腸功能障礙與營養(yǎng)康復治療 中長鏈脂肪乳劑的應用中長鏈脂肪乳劑的應用.胃腸道的生理功能胃腸道的生理功能n消化吸收功能消化吸收功能n免疫器官免疫器官n屏障功能屏障功能n分泌功能分泌功能.腸粘膜屏障腸粘膜屏障n化學屏障化學屏障 消化液，消化酶消化液，消化酶n免疫屏障免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer細胞細胞n機械屏障機械屏障 完整上皮，蠕動，粘液完整上皮，蠕動，粘液n生物屏障生物屏障 腸道原籍菌腸道原籍菌.腸功能障礙對機體的影響腸功能障礙對機體的影響n營養(yǎng)攝入受限營養(yǎng)攝入受限 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良n免疫功能障礙免疫功能障礙 細菌易位細菌易

2、位n屏障功能削弱屏障功能削弱 內(nèi)毒素內(nèi)毒素/細菌易位，細胞細菌易位，細胞因子、炎性介質(zhì)因子、炎性介質(zhì)n內(nèi)分泌功能下降內(nèi)分泌功能下降 消化吸收不良，腸粘膜萎消化吸收不良，腸粘膜萎縮、瘀疸縮、瘀疸n運動功能減弱運動功能減弱 菌群失調(diào)，腹脹，腸梗阻菌群失調(diào)，腹脹，腸梗阻.腸功能障礙的臨床表現(xiàn)腸功能障礙的臨床表現(xiàn)n腸缺血腸缺血腹痛、急性非結(jié)石性膽囊炎腹痛、急性非結(jié)石性膽囊炎n消化道出血消化道出血胃粘膜病變或便血胃粘膜病變或便血n腸梗阻腸梗阻n腹瀉腹瀉.危重病時腸粘膜屏障的保護n腸道充足的血液供應腸道充足的血液供應n飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)n腸粘膜特殊營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺腸粘膜特殊營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺n

3、特殊生長因子和消化道激素的作用特殊生長因子和消化道激素的作用n保護腸道固有菌群，避免濫用抗生素保護腸道固有菌群，避免濫用抗生素.EN對腸粘膜屏障的保護作用n提供腸道所需營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺，提供腸道所需營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺，膳食纖維等膳食纖維等n刺激消化液和激素的分泌刺激消化液和激素的分泌n增加腸道血流量增加腸道血流量n刺激腸蠕動，維護腸道正常菌群刺激腸蠕動，維護腸道正常菌群.谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用n各器官間氮流動的載體各器官間氮流動的載體n核酸和蛋白質(zhì)合成的前體，促進蛋白質(zhì)合成核酸和蛋白質(zhì)合成的前體，促進蛋白質(zhì)合成n調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡n糖原異生的底物糖原異生的底物n腸粘膜上皮細胞、免

4、疫活性細胞和血管內(nèi)皮腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管內(nèi)皮細胞的主要能量來源細胞的主要能量來源.補充谷氨酰胺的意義n強化腸粘膜屏障，減少細菌易位強化腸粘膜屏障，減少細菌易位n增強免疫功能增強免疫功能n糾正代酸糾正代酸n有利于改善氮平衡有利于改善氮平衡.腸康復治療概念腸康復治療概念n營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 + 特異性生長因子（特異性生長因子（GH、IGF-1） + 腸道特異性營養(yǎng)素（腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA） + 非營養(yǎng)性飲食成份（非營養(yǎng)性飲食成份（DF）.腸康復治療的適應征腸康復治療的適應征n短腸綜合征短腸綜合征n炎性腸病炎性腸病n腸粘膜損害導致的各種腸炎腸粘膜損害導致的各種腸炎（如放射性

5、腸損傷、化療后腸（如放射性腸損傷、化療后腸炎、偽膜性腸炎）炎、偽膜性腸炎）.臨床常見腸功能障礙疾?。ㄅR床常見腸功能障礙疾?。?）n繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙炎性腸道疾病炎性腸道疾?。↖BD）腸外瘺腸外瘺術(shù)后早期炎性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻短腸綜合征短腸綜合征放射性腸炎放射性腸炎出血壞死性小腸炎出血壞死性小腸炎.臨床常見腸功能障礙疾?。ㄅR床常見腸功能障礙疾?。?）n繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎腹腔感染腹腔感染創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷.炎性腸道疾病炎性腸道疾病n炎性腸道疾?。ㄑ仔阅c道疾病（IBD）n潰瘍性結(jié)腸炎（潰瘍性結(jié)腸炎

6、（UC）nCrohn病（?。–D）.IBD時營養(yǎng)和代謝的改變時營養(yǎng)和代謝的改變n厭食和進食恐懼厭食和進食恐懼 n吸收障礙吸收障礙 n感染感染n激素的應用激素的應用 n反復腸切除反復腸切除n青少年患者生長發(fā)育遲緩青少年患者生長發(fā)育遲緩.nCD住院患者平均體重比正常人低住院患者平均體重比正常人低10%nCD住院患者中住院患者中2/3伴有營養(yǎng)不良和貧血伴有營養(yǎng)不良和貧血n短腸綜合征短腸綜合征n生長發(fā)育遲緩的生長發(fā)育遲緩的CD患兒患兒30%IBD患者的營養(yǎng)狀況患者的營養(yǎng)狀況.IBD與飲食的關(guān)系與飲食的關(guān)系n飲食本身飲食本身n有害抗原有害抗原n胃腸道分泌胃腸道分泌n腸蠕動腸蠕動n腸道細菌的作用腸道細菌的

7、作用n腸道休息不是簡單的禁食腸道休息不是簡單的禁食.營養(yǎng)支持的目的和意義營養(yǎng)支持的目的和意義n緩解癥狀緩解癥狀n改善病人營養(yǎng)狀況改善病人營養(yǎng)狀況n腸道休息腸道休息n促進生長發(fā)育促進生長發(fā)育n圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理.營養(yǎng)支持的適應征營養(yǎng)支持的適應征n成人體重下降成人體重下降n兒童體重不升兒童體重不升.營養(yǎng)需要量的確定營養(yǎng)需要量的確定n25-35kcal/kgdnHarris-Benedict公式公式n間接能量測定儀間接能量測定儀.營養(yǎng)配方營養(yǎng)配方n1-1.5g 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)/kg.d，谷氨酰胺，谷氨酰胺n150-200g葡萄糖葡萄糖/dn糖脂比糖脂比7 : 3 6 : 4，MCT.營養(yǎng)支持的途

8、徑營養(yǎng)支持的途徑n腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)n鼻胃管鼻胃管n鼻腸管鼻腸管n胃造口（胃造口（PEG）n空腸造口管空腸造口管n周圍途徑腸外營養(yǎng)或周圍途徑腸外營養(yǎng)或PICCn中心靜脈營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng).腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性nPrimary Therapyn癥狀好轉(zhuǎn)或緩解癥狀好轉(zhuǎn)或緩解n營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)狀況改善.腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點n營養(yǎng)全面營養(yǎng)全面n易于消化吸收易于消化吸收n抗原性弱抗原性弱n保護腸道生物和免疫屏障保護腸道生物和免疫屏障n局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用n減少腸道炎性介質(zhì)的合成減少腸道炎性介質(zhì)的合成.腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點n方法簡便方法簡便n

9、價格低價格低n比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少n安全安全n符合生理符合生理.腸內(nèi)營養(yǎng)種類腸內(nèi)營養(yǎng)種類n要素膳（要素膳（elemental diet）n氨基酸單體氨基酸單體n短肽類短肽類n非要素膳非要素膳(non-elemental diet)n整蛋白制劑整蛋白制劑n勻漿飲食勻漿飲食n組件膳組件膳(module diet)n特殊應用膳食特殊應用膳食 .腸內(nèi)營養(yǎng)適應征腸內(nèi)營養(yǎng)適應征n胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者n合并不完全性小腸梗阻者合并不完全性小腸梗阻者n合并肛周合并肛周CDn糖皮質(zhì)激素治療失敗糖皮質(zhì)激素治療失敗n營養(yǎng)不良的營養(yǎng)不良的CD兒童兒童.影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受

10、性的因素影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素n腸道功能狀態(tài)、長度和消化液腸道功能狀態(tài)、長度和消化液n小腸對脂肪或乳糖不耐受小腸對脂肪或乳糖不耐受n低蛋白血癥導致腸道水腫低蛋白血癥導致腸道水腫n輸注速度輸注速度n營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液溫度n營養(yǎng)液濃度營養(yǎng)液濃度n無菌無菌.腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法n口服口服n分次投給分次投給n重力持續(xù)滴注重力持續(xù)滴注n機械連續(xù)輸注（推薦方法）機械連續(xù)輸注（推薦方法）.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥n感染感染 吸入性肺炎吸入性肺炎n胃腸道并發(fā)癥（不耐受）胃腸道并發(fā)癥（不耐受）n代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥.腸外營養(yǎng)適應征腸外營養(yǎng)適應征nIBD急性發(fā)作期，嚴重腹瀉急性發(fā)作期，嚴重腹瀉

11、n消化道大出血，完全性腸梗阻、腸穿孔消化道大出血，完全性腸梗阻、腸穿孔n腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或不耐受（腹瀉、腹脹、腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或不耐受（腹瀉、腹脹、腹痛）腹痛）n缺乏足夠的吸收面積缺乏足夠的吸收面積n嚴重營養(yǎng)不良（消化吸收功能減退）嚴重營養(yǎng)不良（消化吸收功能減退）.腸外營養(yǎng)適應征腸外營養(yǎng)適應征n圍手術(shù)期支持治療圍手術(shù)期支持治療n中毒性巨結(jié)腸中毒性巨結(jié)腸.腸外營養(yǎng)途徑的選擇腸外營養(yǎng)途徑的選擇.腸外營養(yǎng)途徑的選擇腸外營養(yǎng)途徑的選擇n經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）n淺靜脈，上肢遠端，直視淺靜脈，上肢遠端，直視 成功率高，并成功率高，并發(fā)癥少發(fā)癥少n管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用

12、輸液泵管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵n靜脈炎發(fā)病率高靜脈炎發(fā)病率高n粘貼固定，四肢活動粘貼固定，四肢活動 容易移位容易移位.腸外營養(yǎng)途徑的選擇腸外營養(yǎng)途徑的選擇n中心靜脈中心靜脈n輸注高濃度和大劑量液體輸注高濃度和大劑量液體n減少反復靜脈穿刺的痛苦減少反復靜脈穿刺的痛苦n需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件n容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥.腸外營養(yǎng)并發(fā)癥腸外營養(yǎng)并發(fā)癥n腔靜脈穿刺并發(fā)癥腔靜脈穿刺并發(fā)癥n腔靜脈導管感染腔靜脈導管感染n代謝紊亂代謝紊亂n肝內(nèi)瘀膽肝內(nèi)瘀膽.添加劑添加劑n谷氨酰胺和生長激素谷氨酰胺和生長激素n精

13、氨酸精氨酸n核糖核酸核糖核酸n魚油魚油n鐵、鋅、鈣和維生素鐵、鋅、鈣和維生素Dn短鏈脂肪酸和膳食纖維短鏈脂肪酸和膳食纖維.短腸綜合征短腸綜合征n定義定義n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n病因：兒童、成人、老年人病因：兒童、成人、老年人n維持營養(yǎng)的小腸長度：維持營養(yǎng)的小腸長度： 50-70cm+結(jié)腸結(jié)腸 110-150cm（無結(jié)腸）（無結(jié)腸）.短腸的病理生理過程短腸的病理生理過程n三階段三階段n內(nèi)環(huán)境紊亂期（內(nèi)環(huán)境紊亂期（2個月）個月）n代償期（代償期（2年）年）n恢復期恢復期.短腸的治療：原則短腸的治療：原則n珍惜每一寸腸管珍惜每一寸腸管n預防和治療營養(yǎng)不良（腸內(nèi)、腸外）預防和治療營養(yǎng)不良（腸內(nèi)、腸外）n預

14、防和治療短腸及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥預防和治療短腸及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥n促進腸功能代償促進腸功能代償.短腸的治療：急性期短腸的治療：急性期n止瀉止瀉n絕對禁食絕對禁食n生長抑素生長抑素n復方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鴉復方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鴉片酊等片酊等nH2受體阻滯劑或其它抑酸劑受體阻滯劑或其它抑酸劑n營養(yǎng)支持：腸外途徑營養(yǎng)支持：腸外途徑.短腸的治療：代償期短腸的治療：代償期n營養(yǎng)支持：腸內(nèi)途徑營養(yǎng)支持：腸內(nèi)途徑n易消化食物易消化食物n配方膳食配方膳食n促進腸功能代償促進腸功能代償n谷氨酰胺谷氨酰胺n腸康復治療腸康復治療.腸功能代償機理腸功能代償機理n代償方式（結(jié)構(gòu)和功能）：代償方式（結(jié)構(gòu)和功能

15、）：n增加吸收面積：粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度增加吸收面積：粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度n提高腸粘膜上皮細胞吸收能力提高腸粘膜上皮細胞吸收能力n結(jié)腸產(chǎn)生和吸收短鏈脂肪酸的能力增加，從而增結(jié)腸產(chǎn)生和吸收短鏈脂肪酸的能力增加，從而增加能量和水份的吸收加能量和水份的吸收n禁食和禁食和TPN導致腸粘膜萎縮導致腸粘膜萎縮.促進腸粘膜生長的物質(zhì)促進腸粘膜生長的物質(zhì)n食物：蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、食物：蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、NSnGln、DF、長鏈脂肪酸，短肽類、長鏈脂肪酸，短肽類nGH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11n聯(lián)合應用效果更好聯(lián)合應用效果更好n腸康復治療：營養(yǎng)支持腸康復治療：營養(yǎng)支持+特異性

16、生長因子特異性生長因子（GH、IGF-1）+腸道特異性營養(yǎng)素（腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA）+非營養(yǎng)性飲食成份（非營養(yǎng)性飲食成份（DF）.nFrom:Byrne-TA ，A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann-Surg. 1995; 222(3): 243-54nByrne-TA ，47例例SBS病人，平均小腸長病人，平均小腸長度度35cm。治療。治療28天。天。 治療：治療：GH 0.1mg/kg.d Gln0.

17、16g/kg.d，30g/d 改良膳食（含膳食纖維）改良膳食（含膳食纖維） 隨訪隨訪1-5年，年，40%脫離脫離PN，40%減少減少PN用量用量 .南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料n時間：時間：1997.12000.7n例數(shù)：例數(shù)：27例，例，29次康復治療次康復治療n結(jié)果：結(jié)果：27例均完成治療例均完成治療 住院時間住院時間 57.938.7d 營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)明顯改善營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)明顯改善.隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果n隨訪時間超過隨訪時間超過 2年者年者 8例例n完全脫離完全脫離TPN者者 4例例n脫離脫離TPN不足不足 2年者年者 4例例n隨訪時間在隨訪時間在 1-2年間

18、年間 13例例n 10例脫離例脫離 TPN 1年以上年以上n 3例脫離例脫離 TPN不足不足 1年年.0 02020404060608080100100120120體重體重總蛋白總蛋白白蛋白白蛋白血紅蛋白血紅蛋白治療前治療前治療后治療后康復治療前后病人營養(yǎng)狀況的對比康復治療前后病人營養(yǎng)狀況的對比.康復治療前后病人腸道功能的對比康復治療前后病人腸道功能的對比0 01 12 23 34 45 5大便次數(shù)大便次數(shù)含氮量含氮量木糖吸收木糖吸收治療前治療前治療后治療后.治療體會治療體會n短腸康復治療能夠有效地改善短腸病人短腸康復治療能夠有效地改善短腸病人的營養(yǎng)狀況、并能促進腸功能代償?shù)臓I養(yǎng)狀況、并能促進

19、腸功能代償n治療效果與殘留小腸長度、治療開始時治療效果與殘留小腸長度、治療開始時間和病人年齡有關(guān)間和病人年齡有關(guān)n及早進行康復治療能提高治療效果，減及早進行康復治療能提高治療效果，減輕病人對腸外營養(yǎng)的依賴輕病人對腸外營養(yǎng)的依賴.放射性腸損傷放射性腸損傷n病理改變：腸粘膜直接損傷病理改變：腸粘膜直接損傷nDNA破壞，迅速增殖細胞更新障礙破壞，迅速增殖細胞更新障礙n氧自由基的影響氧自由基的影響n臨床表現(xiàn)：腹瀉，里急后重，腸穿孔臨床表現(xiàn)：腹瀉，里急后重，腸穿孔.放射性腸損傷：治療放射性腸損傷：治療n內(nèi)科治療內(nèi)科治療n并發(fā)癥的手術(shù)治療并發(fā)癥的手術(shù)治療n腸管變薄，愈合能力差腸管變薄，愈合能力差n腹腔嚴重

20、粘連腹腔嚴重粘連n營養(yǎng)支持和康復治療營養(yǎng)支持和康復治療.營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)支持的必要性n腸道休息腸道休息n內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡n營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良n出血和貧血出血和貧血n腸梗阻腸梗阻.營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的目的n改善病人營養(yǎng)狀況改善病人營養(yǎng)狀況n補充蛋白質(zhì)，熱卡，維生素和微量元素，內(nèi)穩(wěn)補充蛋白質(zhì)，熱卡，維生素和微量元素，內(nèi)穩(wěn)態(tài)，糾正貧血態(tài)，糾正貧血n特殊性：腫瘤及放療，高熱卡，高蛋白，精氨特殊性：腫瘤及放療，高熱卡，高蛋白，精氨酸，酸，RNA， -3脂肪酸脂肪酸n促進腸粘膜生長與修復促進腸粘膜生長與修復n腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、Gln、EGF、GH、DF.脂的分類脂的分類脂類脂類脂肪：甘油三酯脂

21、肪：甘油三酯類脂：膽固醇，膽固醇酯，磷脂，類脂：膽固醇，膽固醇酯，磷脂， 糖脂糖脂甘油甘油脂肪酸脂肪酸. 脂肪酸的分類脂肪酸的分類n依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類短鏈脂肪酸（短鏈脂肪酸（2C - 4C）中鏈脂肪酸（中鏈脂肪酸（6C - 12C）長鏈脂肪酸（長鏈脂肪酸（14C - 24C）n依據(jù)機體能否自行合成分類依據(jù)機體能否自行合成分類非必需脂肪酸非必需脂肪酸必需脂肪酸（必需脂肪酸（C18 : 2，C18 : 3，C20 : 4）. 脂肪酸的分類脂肪酸的分類n依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸單

22、不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸 (PUFA)n-3( -3)、n-6( -6)、n-7( -7)、 n-9( -9).脂肪的生理功能脂肪的生理功能n氧化供能，避免單純應用葡萄糖的并發(fā)氧化供能，避免單純應用葡萄糖的并發(fā)癥，節(jié)氮作用癥，節(jié)氮作用n提供機體必需脂肪酸提供機體必需脂肪酸n參與細胞膜的構(gòu)成及功能發(fā)揮參與細胞膜的構(gòu)成及功能發(fā)揮影響細胞膜的流動性（飽合脂肪酸影響細胞膜的流動性（飽合脂肪酸/不飽和不飽和脂肪酸，脂肪酸脂肪酸，脂肪酸/與膽固醇的比例）與膽固醇的比例）參與肺泡膜的構(gòu)成，影響肺功能參與肺泡膜的構(gòu)成，影響肺功能.脂肪的生理功能脂肪的生理功能n影響前列腺素類物

23、質(zhì)的合成和表面活性物質(zhì)的影響前列腺素類物質(zhì)的合成和表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生產(chǎn)生n攜帶脂溶性維生素，并協(xié)助其吸收利用攜帶脂溶性維生素，并協(xié)助其吸收利用n隔熱保暖，緩沖震動和磨擦隔熱保暖，緩沖震動和磨擦n改善食物感官性狀，促進食欲改善食物感官性狀，促進食欲n延遲胃排空時間，增加飽腹感延遲胃排空時間，增加飽腹感n潤腸緩瀉潤腸緩瀉.長鏈甘油三酯的作用長鏈甘油三酯的作用n能量的重要來源能量的重要來源n提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸n提供提供PUFA，影響免疫功能和炎癥反應，影響免疫功能和炎癥反應n調(diào)節(jié)細胞膜（包括肺泡膜）的生理功能調(diào)節(jié)細胞膜（包括肺泡膜）的生理功能.長鏈甘油三酯的不足長鏈甘油三酯的不足n經(jīng)淋巴管

24、吸收，速度慢，淋巴系統(tǒng)異?；蛉槊咏?jīng)淋巴管吸收，速度慢，淋巴系統(tǒng)異?；蛉槊游⒘：铣烧系K者不適用微粒合成障礙者不適用n代謝過程需要肉毒堿的參與代謝過程需要肉毒堿的參與nn-3/n-6，飽和脂肪酸，飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸的比例不飽和脂肪酸的比例 影響免疫功能和炎癥反應影響免疫功能和炎癥反應n容易發(fā)生過氧化反應容易發(fā)生過氧化反應.腸粘膜上皮細胞腸粘膜上皮細胞2 混合微膠粒混合微膠粒卵磷脂卵磷脂膽鹽膽鹽甘油甘油脂溶性維生素脂溶性維生素膽固醇膽固醇 長鏈脂肪酸長鏈脂肪酸 載脂蛋白載脂蛋白5 乳糜微粒乳糜微粒胸導管胸導管長鏈甘油三酯經(jīng)長鏈甘油三酯經(jīng)淋巴途徑淋巴途徑的吸收過程的吸收過程腸腔內(nèi)腸腔內(nèi)1 消化分

25、解的消化分解的甘油三酯甘油三酯3 脂肪被腸粘膜吸收脂肪被腸粘膜吸收4 重新合成甘油三酯重新合成甘油三酯6 血管內(nèi)皮細胞釋放脂蛋白脂酶血管內(nèi)皮細胞釋放脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶進入體循環(huán)進入體循環(huán)再酯化貯存再酯化貯存組織氧化利用組織氧化利用. 腸粘膜上皮細胞層腸粘膜上皮細胞層甘油甘油 中鏈脂肪酸中鏈脂肪酸乳糜微粒胸導管中鏈甘油三酯經(jīng)門靜脈的吸收過程中鏈甘油三酯經(jīng)門靜脈的吸收過程在細胞內(nèi)再合成甘油三酯經(jīng)門靜脈入肝2 混合微膠粒1 消化分解的中鏈甘油三酯3 脂肪被腸粘膜吸收血液組織氧化供能. ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 肉毒堿肉毒堿 長鏈脂肪酸的氧化過程長鏈脂肪酸的氧化過程長鏈脂肪酸長鏈脂肪酸

26、+ + CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒堿肉毒堿脂酰脂酰轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)移酶I肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II -氧化氧化線粒體線粒體脂肪酰脂肪酰肉毒堿肉毒堿. ATP 肪酰CoA 中鏈脂肪酸在肝臟內(nèi)的氧化過程中鏈脂肪酸在肝臟內(nèi)的氧化過程中鏈脂肪酸中鏈脂肪酸 + CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II -氧化氧化線粒體線粒體脂肪酰肉毒堿 - -氧化氧化 、 - -二羧酸二羧酸.血管和支氣管，白細胞、血小板血管和支氣管，白細胞、血小板毛細血管通透性和炎癥反應，免疫功能毛細血管通透性和炎癥反應，免疫功能生物活性遠不如生物活性遠不如n-6松馳

27、平滑肌松馳平滑肌抗血小板聚集、抗凝抗血小板聚集、抗凝減輕免疫抑制和炎癥反應減輕免疫抑制和炎癥反應收縮血管和支氣管收縮血管和支氣管白細胞趨化（產(chǎn)生細胞因子）白細胞趨化（產(chǎn)生細胞因子）加劇炎癥反應加劇炎癥反應抑制免疫功能抑制免疫功能n-3脂肪酸脂肪酸三烯酸環(huán)氧化物三烯酸環(huán)氧化物（PGI3 、TXA3）五烯酸脂氧化物五烯酸脂氧化物 （LTB5）n-6脂肪酸脂肪酸二烯酸環(huán)氧化物二烯酸環(huán)氧化物（PGI2、 PGE2、TXA2）四烯酸脂氧化物（四烯酸脂氧化物（ LTB4）PUFA與炎癥反應（化學介導）與炎癥反應（化學介導）.PUFA與細胞因子釋放（結(jié)構(gòu)改變）與細胞因子釋放（結(jié)構(gòu)改變）.減輕減輕PUFA副作

28、用的措施副作用的措施n改善臟器功能改善臟器功能n調(diào)整脂肪成分調(diào)整脂肪成分調(diào)整調(diào)整n-3/n-6比例比例應用中長鏈甘油三酯應用中長鏈甘油三酯應用應用n-9（橄欖油）（橄欖油）添加添加Vit E.MCT的代謝特點的代謝特點n直接進入線粒體進行氧化，較少依賴肉毒堿直接進入線粒體進行氧化，較少依賴肉毒堿-酰基肉?；舛緣A轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)毒堿轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)n分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全完全nMCT比比LCT有更顯著的節(jié)氮作用有更顯著的節(jié)氮作用n緩慢輸注，避免緩慢輸注，避免MCT氧化過快增加機體的代謝負擔氧化過快增加機體的代謝負擔.MCT的生理特點的生

29、理特點nMCT刺激胰島刺激胰島 -細胞釋放胰島素，改善機體對葡細胞釋放胰島素，改善機體對葡萄糖的利用，減少糖異生萄糖的利用，減少糖異生n比比LCT更少與白蛋白結(jié)合更少與白蛋白結(jié)合n不易再酯化，對肝、肺等臟器影響小不易再酯化，對肝、肺等臟器影響小n更易被肝臟、肌肉等臟器利用，節(jié)省更易被肝臟、肌肉等臟器利用，節(jié)省EFAnC8具有神經(jīng)毒性，血腦屏障破壞者慎用具有神經(jīng)毒性，血腦屏障破壞者慎用.MCT/LCT的理化特性的理化特性nMCT為飽和脂肪酸，化學穩(wěn)定性好，不易發(fā)為飽和脂肪酸，化學穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過氧化反應生過氧化反應n成分合理：成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，供能，LCT提供提供

30、EFA和磷脂和磷脂.MCT/LCT對免疫的影響對免疫的影響nMCT代謝生成酮體，保護腸粘膜屏障和機體免代謝生成酮體，保護腸粘膜屏障和機體免疫功能疫功能nMCT代謝后不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制代謝后不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制nMCT/LCT減輕吞噬系統(tǒng)減輕吞噬系統(tǒng)LCT負荷，不在負荷，不在RES中中沉積，不對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和免疫功能造成影響沉積，不對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和免疫功能造成影響.MCT/LCT臨床適用范圍臨床適用范圍n 感染和應激等危重病人感染和應激等危重病人n 肺功能障礙病人肺功能障礙病人n 肝功能不全病人肝功能不全病人.感染和應激對感染和應激對LCT代謝的影響代謝的影響n高血糖，糖氧

31、化率下降，胰島素阻抗高血糖，糖氧化率下降，胰島素阻抗n肉毒堿合成減少，丟失增加肉毒堿合成減少，丟失增加n蛋白質(zhì)分解代謝增強，低蛋白血癥蛋白質(zhì)分解代謝增強，低蛋白血癥.感染和應激感染和應激的代謝特點的代謝特點n高代謝高代謝n幅度大：與創(chuàng)傷程度和范圍有關(guān)，可達幅度大：與創(chuàng)傷程度和范圍有關(guān)，可達正常值的正常值的2倍倍n持續(xù)時間長持續(xù)時間長n原因原因n分解代謝激素分解代謝激素n炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)n細胞因子細胞因子.感染和應激時的感染和應激時的糖代謝糖代謝n多數(shù)為高血糖多數(shù)為高血糖n糖原分解和蛋白質(zhì)糖異生糖原分解和蛋白質(zhì)糖異生n組織對葡萄糖利用率相對低下組織對葡萄糖利用率相對低下n應激時組織攝取葡萄糖的速

32、率應激時組織攝取葡萄糖的速率 6mg/kg.minn葡萄糖輸注速率葡萄糖輸注速率合成合成n去向：供能、修復去向：供能、修復n熱卡和蛋白質(zhì)供應相對不足熱卡和蛋白質(zhì)供應相對不足.燒傷的蛋白質(zhì)補充燒傷的蛋白質(zhì)補充n蛋白質(zhì)熱卡占總熱卡的蛋白質(zhì)熱卡占總熱卡的15% 20%n按燒傷面積估計：按燒傷面積估計：n70%，2.5-3.0g/kg.d.感染和應激感染和應激的脂代謝的脂代謝n血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度 n脂肪分解速度加快脂肪分解速度加快n白蛋白大量喪失白蛋白大量喪失nHDL大量丟失大量丟失n肉毒堿從創(chuàng)面和尿中大量丟失，合成不足肉毒堿從創(chuàng)面和尿中大量丟失，合成不足

33、n酮體生成受抑制，促進蛋白質(zhì)分解酮體生成受抑制，促進蛋白質(zhì)分解.感染和應激感染和應激時脂肪的補充時脂肪的補充n目的：補充能量、脂溶性維生素和必需脂肪酸目的：補充能量、脂溶性維生素和必需脂肪酸n補充量：總熱卡的補充量：總熱卡的20% 30%n成分：成分：nMCT/LCT：不依賴肉毒堿和白蛋白，不在肝臟沉：不依賴肉毒堿和白蛋白，不在肝臟沉積，提高葡萄糖耐量積，提高葡萄糖耐量n -3脂肪酸：減輕炎癥反應和免疫抑制脂肪酸：減輕炎癥反應和免疫抑制n補充途徑：首選腸內(nèi)營養(yǎng)，早期進行補充途徑：首選腸內(nèi)營養(yǎng)，早期進行.MCT/LCT對危重病人的影響對危重病人的影響nBach，20例感染病人，例感染病人，MCT

34、/LCT組骨骼肌分組骨骼肌分解代謝率低于解代謝率低于LCT組組nAdolph，嚴重創(chuàng)傷病人對，嚴重創(chuàng)傷病人對MCT/LCT的氧化率的氧化率比比LCT高出一倍高出一倍nJeevanandam，MCT/LCT組脂肪氧化率明顯組脂肪氧化率明顯高于高于LCT組，血漿組，血漿FFA低于低于LCT組組.高代謝病人營養(yǎng)支持特點高代謝病人營養(yǎng)支持特點n高代謝，總能量需求高代謝，總能量需求 高能量高能量n葡萄糖利用率葡萄糖利用率 ，胰島素低抗，胰島素低抗 低糖低糖n蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解 ，丟失，丟失 ，糖異生，糖異生 高蛋白高蛋白n肉毒堿肉毒堿 ，白蛋白及，白蛋白及HDL ，F(xiàn)FA ，免疫，免疫功能功能 MCT/LCT.MCT/LCT對呼吸功能的影響對呼吸功能的影響nLCT有利于肺泡表面活性物質(zhì)的生成和活性改變，有利于肺泡表面活性物質(zhì)的生成和活性改變，短期內(nèi)輸注對肺功能正常者無害甚至有益短期內(nèi)輸注對肺功能正常者無害甚至有益nLCT增加增加PG和和TXA2產(chǎn)生，影響產(chǎn)生，影響ARDS合并感染者合并感染者氧彌散，增加肺