臨床重癥與藥學(xué)超說(shuō)明書(shū)用藥專家共識(shí)(一)

1、臨床重癥與藥學(xué)超說(shuō)明書(shū)用藥專家共識(shí)一：心血管與呼吸系統(tǒng)篇一、消化系統(tǒng)用藥1、腎上腺素腎上腺素注射液,化學(xué)名為R-4-2-甲氨基-1-羥基乙基-1,2-苯二酚,兼有a受體和B受體沖動(dòng)作用.a受體沖動(dòng)引起皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管松弛.B受體沖動(dòng)引起冠狀血管擴(kuò)張,骨骼肌、心肌興奮,心率增快,支氣管平滑肌、胃腸道平滑肌松弛.對(duì)血壓的影響與劑量有關(guān),常用劑量使收縮壓上升而舒張壓不升或略降,大劑量使收縮壓、舒張壓均升高.1.1 說(shuō)明書(shū)摘要適應(yīng)證：用于因支氣管痙攣所致嚴(yán)重呼吸困難,可迅速緩解藥物等引起的過(guò)敏性休克,亦可用于延長(zhǎng)浸潤(rùn)麻醉用藥的作用時(shí)間.各種原因引起的心臟驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇的主要搶救用藥.用法：常用量

2、為皮下注射,1次0.25-1mg.搶救過(guò)敏性休克：皮下注射或肌注0.51mg.搶救心臟驟停：以0.250.5mg靜脈或心內(nèi)注射.治療支氣管哮喘：皮下注射0.250.5mg,必要時(shí)每4h可重復(fù)注射1次.與局麻藥合用：加少量于局麻藥中,在混合藥液中,本品濃度為25pg?nL-1,總量不超過(guò)0.3mg.1.2 超說(shuō)明書(shū)用藥1.2.1 超適應(yīng)證1感染性休克相關(guān)的低血壓：經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的腎上腺素注射液藥品說(shuō)明書(shū)2021年1月修訂版2指出腎上腺素注射液可用于感染性休克相關(guān)的低血壓.Annane等3的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺與腎上腺素單藥治療相比,28天死亡率和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無(wú)顯

3、著差異.2021年的感染性休克治理指南4推薦腎上腺素為二線血管收縮藥物有效性等級(jí)ClassI,推薦等級(jí)Classna,證據(jù)等級(jí)CategoryA.2病癥性心動(dòng)過(guò)緩：2021年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AHA的心肺復(fù)蘇指南5推薦腎上腺素用于不適用阿托品或治療無(wú)效的病癥性心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＰ穆蔞50次/分鐘,尤其是當(dāng)心動(dòng)過(guò)緩與低血壓有關(guān)時(shí)有效性等級(jí)ClassI,推薦等級(jí)ClassI,證據(jù)等級(jí)CategoryA.1.2.2 超用法持續(xù)靜脈輸注：根據(jù)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的腎上腺素注射液藥品說(shuō)明書(shū)2021年1月修訂版2腎上腺素用于感染性休克相關(guān)的低血壓時(shí),以0.052聞依g-1?min-1的速率緩慢靜脈輸注,可每1015min以

4、0.050.2國(guó)伙g-1?min-1逐漸加量,以到達(dá)滿意的平均動(dòng)脈壓.2021年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AHA的心肺復(fù)蘇指南5推薦腎上腺素用于病癥性心動(dòng)過(guò)緩時(shí),以210國(guó)？min-1的速率緩慢靜脈輸注,根據(jù)患者反響逐漸調(diào)整用量有效性等級(jí)ClassI,推薦等級(jí)ClassI,證據(jù)等級(jí)CategoryA2、特利加壓素特利加壓素(terlipressin)化學(xué)名為N-a-三甘氨酰-8-賴氨酸-加壓素,是一種人工合成的血管加壓素類似物,具有血管加壓素V1受體高選擇性.2.1 說(shuō)明書(shū)摘要適應(yīng)證：用于治療食管靜脈曲張出血.用法：靜脈注射.起始劑量2mg,每1mg注射粉針劑用5mL氯化鈉注射液溶解,緩慢進(jìn)行靜脈注射,維持

5、量為12mg,q4-6h,延續(xù)2436h,至出血限制.2.2 超說(shuō)明書(shū)用藥2.2.1 超適應(yīng)證(1)肝腎綜合征：已有多項(xiàng)臨床研究及薈萃分析證實(shí),特利加壓素聯(lián)合白蛋白與撫慰劑聯(lián)合白蛋白相比,可有效降低肝硬化合并I型肝腎綜合征患者的肌酊水平,并增加尿量、延緩其腎功能惡化6.在英國(guó)胃腸學(xué)會(huì)、歐洲肝臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)的肝硬化診療指南中,均推薦在肝腎綜合征患者中使用特利加壓素,每46h使用1mg,靜脈推注7-8(有效性等級(jí)ClassI,推薦等級(jí)ClassI,證據(jù)等級(jí)CategoryA).(2)感染性休克：來(lái)自一項(xiàng)2021年發(fā)表在?IntensiveCareMed»的多中央大樣本隨機(jī)對(duì)照臨

6、床研究資料,研究共納入了617例感染性休克患者,探討了持續(xù)靜脈泵注特利加壓素作為首選血管活性藥物與去甲腎上腺素相比在28天病死率、器官功能保護(hù)及并發(fā)癥等方面的差異.結(jié)果顯示,持續(xù)靜脈泵注特利加壓素與去甲腎上腺素均能有效維持感染性休克患者灌注壓,主要研究終點(diǎn)28天病死率,特利加壓素組為40%,去甲腎上腺組為38%,兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異9o2021年一項(xiàng)薈萃分析顯示,特利加壓素用于感染性休克患者,其28天病死率及不良事件發(fā)生率與去甲腎上腺素相仿10(有效性等級(jí)ClassI,推薦等級(jí)ClassI,證據(jù)等級(jí)CategoryA).2.2.2 超用法持續(xù)靜脈輸注：在肝硬化肝腎綜合征的治療中,一項(xiàng)納入78例

7、患者的單中央隨機(jī)研究比照了持續(xù)靜脈輸注特利加壓素(2mgZ-1)與間斷推注特利加壓素(0.5mg,q4h)對(duì)腎功能的改善作用,結(jié)果顯示特利加壓素持續(xù)靜脈輸注較間斷推注改善腎功能作用相當(dāng),持續(xù)組患者耐受性更好,并發(fā)癥發(fā)生率低8o在感染性休克的治療中,一項(xiàng)納入617例感染性休克患者的多中央大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示,持續(xù)靜脈輸注特利加壓素作為首選血管活性藥物與去甲腎上腺素相比在28天病死率、器官功能保護(hù)及并發(fā)癥等方面的差異不大9(有效性等級(jí)ClassI,推薦等級(jí)Classna,證據(jù)等級(jí)CategoryA).3、重組人腦利鈉肽注射用重組人腦禾1J鈉肽(recombinanthumanbrainnat

8、riureticpeptideforinjection,rhBNP),是一種采用DNA基因重組技術(shù)人工合成的腦利鈉肽,具有與體內(nèi)的BNP完全相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)及生物活性.3.1 說(shuō)明書(shū)摘要適應(yīng)證：本品適用于患有休息或稍微活動(dòng)時(shí)呼吸困難的急性失代償心力衰竭患者的靜脈治療.按NYHA分級(jí)大于n級(jí).用法：1.5國(guó)依g-1靜脈沖擊后,0.0075聞爾g-1和in-1連續(xù)靜脈滴注.劑量范圍：負(fù)荷劑量：1.5-2國(guó)依g-1,維持劑量：0.0075-0.01聞依g-17min-1.3.2 超說(shuō)明書(shū)用藥適應(yīng)證3.2.1 急性心肌梗死一項(xiàng)前瞻性、多中央、隨機(jī)臨床試驗(yàn)比照了rhBNP與對(duì)照劑對(duì)急性前壁或廣

9、泛前壁心肌梗死患者的治療效果,20家醫(yī)院421例入選,兩組患者均在有效時(shí)間窗內(nèi)接受了初次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PCI.rhBNP組在入院后盡早給予rhBNP0.01聞飲g-1?min-1,4872h連續(xù).結(jié)果說(shuō)明,PCI術(shù)后早期靜脈注射rhBNP可顯著降低急性前壁心肌梗死患者血清cTnT和NT-proBNP濃度,升高左室舒張末期容積LVEDd、每搏量SV和左室射血分?jǐn)?shù)LVEF,降低主要心血管事件包括心源性死亡的發(fā)生率11有效性等級(jí)Classi,推薦等級(jí)Classna,證據(jù)等級(jí)CategoryA.3.2.2 心臟外科圍手術(shù)期一項(xiàng)對(duì)心臟圍手術(shù)期間與rhBNP相關(guān)用藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示：1

10、2項(xiàng)RCT,727例患者,圍手術(shù)期給予rhBNP能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間,縮短住院時(shí)間,提升血清肌酊去除水平,增加24h尿量,但對(duì)術(shù)后死亡率無(wú)影響.心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用rhBNP平安有效,可改善患者預(yù)后12有效性等級(jí)Classna,推薦等級(jí)Classnb,證據(jù)等級(jí)CategoryA.二、鹽酸氨澳索1、鹽酸氨澳索沐舒坦沐舒坦,鹽酸氨澳索注射液ambroxolhydrochlorideinjection,又稱鹽酸澳環(huán)己胺醇.化學(xué)名為反式-4-2-氨基-3,5-二澳芳基氨基環(huán)己醇鹽酸鹽.1.1 說(shuō)明書(shū)摘要適應(yīng)證：適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病,例如

11、慢性支氣管炎急性加重、喘息型支氣管炎及支氣管哮喘的祛痰治療；手術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療；早產(chǎn)兒及新生兒的嬰兒呼吸窘迫綜合癥IRDS的治療.用法：成人及12歲以上兒童：15mg,bid-tid,慢速靜脈輸注,嚴(yán)重病例可以增至每次30mg;612歲兒童：15mg,bid-tid;26歲兒童：7.5mg,tid;2歲以下兒童：7.5mg,bid.嬰兒呼吸窘迫綜合征IRDS的治療：每日用藥總量以嬰兒體重計(jì)算,30mg爾g-1,分4次給藥.1.2 超說(shuō)明書(shū)用藥1.2.1 超適應(yīng)證1.2.1.1 胸外科手術(shù)的圍手術(shù)期在2006年12月6日更新的德國(guó)版說(shuō)明書(shū)已明確注明,氨澳索沐舒坦可以從肺部手術(shù)術(shù)前第三天

12、開(kāi)始持續(xù)使用至術(shù)后第二天共6d,劑量為1000mgZ-1,注：德國(guó)沐舒坦注射液規(guī)格為1000mg/50mL13.胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)中國(guó)專家共識(shí)COPD、2021版14對(duì)存在高危因素,如長(zhǎng)期大量吸煙史、高齡、肥胖、合并即使哮喘等根底性肺病或伴糖尿病等合并癥的患者以及肥胖等、易引起肺部并發(fā)癥者,無(wú)痰液,預(yù)防性應(yīng)用氨澳索也可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生.在預(yù)防和治療術(shù)后相關(guān)肺部并發(fā)癥肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等時(shí),氨澳索是有效的藥物治療方法.氨澳索沐舒坦大劑量應(yīng)用可產(chǎn)生抗炎、抗氧化和清除體內(nèi)自由基的作用,增加肺泡外表活性物質(zhì),對(duì)肺損傷有保護(hù)和治療作用,推薦劑量為1gZ-1.如果出現(xiàn)腎功能損害需密切注意腎功能情況,酌情減量有效性等級(jí)ClassI,推薦等級(jí)Classna,證據(jù)等級(jí)CategoryC,德國(guó)說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證.1.2.1.2 上腹部手術(shù)合并慢性阻塞性肺病COPD患者圍手術(shù)期研究發(fā)現(xiàn)有COPD病史需進(jìn)行上腹部手術(shù)的患者在圍手術(shù)期使用后1gZ-1的氨澳索沐舒坦可以改善其術(shù)后肺氧合功能15有效性等級(jí)Classna,推薦等級(jí)Classnb,證據(jù)等級(jí)CategoryB.1.2.1.3 急性呼吸窘迫綜合征ARDS發(fā)表在?TheAmericanCo