腦梗塞急性期靜脈溶栓治療

1、腦堵塞急性期靜脈溶栓治療一：技術原理溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA和尿激酶UK是我國目前使用的主要溶栓藥，通過溶栓使閉塞的動脈恢復血液供應，挽救缺 血半暗帶的腦組織，防止發(fā)生不可逆的損傷。目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內或6 h內。由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病清和做出診斷至關重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表1是美國指南關于急診室處理時間期望到達的目標國內可作為今后努力方向的參考。表1美國指南急診室處理時間目標行動時間到院至急診醫(yī)師接診 0 min到院至卒屮團隊接診15 min到院至初

2、始CT檢查25 rnin到院至CT判瀆45 min到院至應用靜脈溶拴藥物60 niiri到院至入住卒中單元1.7或PT15秒12. 目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常APTT ,INR，血小板數(shù)，ECT, TT或恰當?shù)腦a活性測定等14.CT提示多腦葉梗死低密度影 1/3大腦半球靜脈溶栓-相對禁忌證3h以下情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益：即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓靜脈溶栓的適應證34.5h靜脈溶栓-補充相對禁忌證34.5h1. 年齡 80 歲2. 嚴重腦梗死， NIHSS253. 糖尿病 + 缺血性卒中史三、操作流程1、初步確認為缺

3、血性腦卒中，急診頭顱 CT 未見出血2、溶栓適應癥、禁忌癥表格填寫，如患者家屬有溶栓醫(yī)院，通知護理人員準備溶栓， 啟動溶栓流程3、完善血常規(guī)、腎功能、電解質、血糖、血凝分析、心電圖的檢查，進行NIHSS 評分，監(jiān)護4、向家屬交代病情， 告知患者及家屬讓其了解溶栓治療是目前唯一有效的急性期治療 藥物， 簽署靜脈溶栓治療知情同意書；假設拒絕，簽署拒絕協(xié)議5、6、核對患者所有檢查及化驗報告， 確認血壓、 血糖是否適合溶栓， 溶栓前后維持血壓 在 180/105mmHg ；血糖控制在 8mmol/L 左右7、 rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg最大劑量為90mg靜脈滴注，維持 1個小時，其 中

4、10%在 1 分鐘內靜脈推注8、溶栓前后注意監(jiān)測神經功能 NIHSS 評分 四、并發(fā)癥及處理rt-PA 輸注過程中考前須知。出現(xiàn)以下情況，停止輸注。1、過敏反響：顯著的低血壓、舌源性腫脹。2、 神經功能惡化：意識水平下降GCS眼運動項評分下降 2分，病情加重NIHSS評分增 加 4 分3、血壓大于185/110m mHg持續(xù)存在或伴神經功能惡化4、嚴重的全身出血：胃腸道或腹腔內出血。1過敏反響處理a、停rtPA ; b、停ACEI/ARB; c、高流量吸氧；d、根據(jù)情況應用抗組胺藥：撲爾敏口服； 異丙嗪肌注；糖皮質激素靜推；腎上腺素靜推2出血尤其是腦出血處理 溶栓后出血以腦出血最為嚴重，也是溶

5、栓治療最嚴重的并發(fā)癥。a、 腦出血的識別：1、神經功能惡化；2、新發(fā)頭痛；3、惡心、嘔吐；4、血壓急 性升高； 5、癲癇發(fā)作。b、 出血的處理原那么：1靜脈或動脈穿刺點出血：壓迫止血；2血壓升高，顱內出血；血 壓降低，胃腸道出血；輸血，凝血功能檢查，神經外科會診，纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應考慮外科治療。3病癥性ICH：請神經外科會診，CT隨診，神經外科手術必須在凝血障礙糾正后進行，否那么按原發(fā)性 ICH 處置。(3) 再灌注損傷閉塞的腦血管經溶栓治療再通后形成腦缺血的再灌注損傷， 是溶栓治療的重要并發(fā)癥。目前認為自由基損傷、鈣超 載、腦水腫等是再灌注損傷的重要機制。預防和 治療方面可采?。?自由基去除劑：如依達拉奉；鈣通道阻滯藥；亞低溫治療等。(4) 血管再閉塞溶栓治療再通后，血管再閉塞的發(fā)生率為 10%20% ，是溶栓患者病情好轉后再加重的最常見原因。其機制可能與以下幾點有關：溶栓時，纖溶酶不但降解纖維蛋白或纖維蛋白 原，而且通過激活因子 V 加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導 致 血漿和溶栓局部呈高凝狀態(tài)，尤其是在溶栓后短期內更為明顯；血栓溶解的同時，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度的致栓性，是血栓擴大和再形成的五、風險防范1.嚴格選擇適應癥，排除禁忌癥，和病人家屬充分溝通、交代病情和可能