某市基本醫(yī)療保險內(nèi)容PPT課件

1、基本醫(yī)療與補(bǔ)充醫(yī)療保險1第一節(jié) 體系構(gòu)成第二節(jié) 繳費(fèi)方式第三節(jié) 支付范圍第四節(jié) 大額互助制度第五節(jié) 支付比例第六節(jié) 補(bǔ)充醫(yī)療簡介目錄2第一節(jié) 體系構(gòu)成3基本保障（低保障）廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)帳結(jié)合全市統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險制定的原則4 基本醫(yī)療保險的特點(diǎn) 廣泛性 共濟(jì)性 強(qiáng)制性5一、基本醫(yī)療保險適用范圍醫(yī)療保險的適用范圍事業(yè)單位城鎮(zhèn)企業(yè)機(jī)關(guān)民辦非企業(yè)單位社會團(tuán)體外商投資企業(yè)國有企業(yè)集體企業(yè)其他城鎮(zhèn)企業(yè)私營企業(yè)6公務(wù)員企 業(yè) 基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險兩個體系一、北京市醫(yī)療保險體系構(gòu)成7大額互助起付線1800統(tǒng)籌基金起付線130070%，最高給付1

2、00000元統(tǒng)籌基金封頂線x萬大額互助封頂線xx萬保額住 院報銷比例最高給付70000元（85%-97%）住院費(fèi)用個人自負(fù)部分其中：50%，最高給付20000元門診費(fèi)用超大額醫(yī)療費(fèi)用大額互助封頂線2萬DEFBCA基本醫(yī)療自費(fèi)示意圖8一、北京市醫(yī)療保險體系構(gòu)成基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度統(tǒng)籌基金個人帳戶商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險9第二節(jié) 繳費(fèi)方式 10一、基本醫(yī)療保險繳費(fèi)方式保險費(fèi)構(gòu)成個人繳費(fèi)企業(yè)繳費(fèi)職工本人上一年月平均工資的2%（下限為社會平均工資的60%，上限為社會平均工資的3倍）全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%11社會平均工資年度年平均工資月平均工資月均60月均300200844715372622

3、351117820073986433221993 996620063609730081805 902420053280827341640 820220042834823621417 708620032404520041202 601220022072817271036 51812001180921508905 45242000157261311787 3933一、基本醫(yī)療保險繳費(fèi)方式12二、基本醫(yī)療帳戶設(shè)置個人帳戶統(tǒng)籌基金職工繳納的全部企業(yè)繳納的一部分企業(yè)繳納劃入個人帳戶剩余部分個人帳戶存儲額的利息依法納入個人帳戶的其他資金統(tǒng)籌基金帳戶存儲額的利息依法納入統(tǒng)籌基金帳戶其他資金13三、基本醫(yī)療個

4、人帳戶構(gòu)成35周歲以下職工35周歲以上45周歲以下職工45周歲（含）以上職工退休人員不滿70歲退休人員70周歲以上本人繳納2%+企業(yè)劃入1%=3%本人繳納2%+企業(yè)劃入0.8%=2.8%本人繳納2%+企業(yè)劃入2%=4%每人每月100元劃入每人每月110元劃入14第三節(jié) 支付范圍15一、個人帳戶支付范圍門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用16二、統(tǒng)籌基金支付范圍住院治療的醫(yī)療費(fèi)用急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日的醫(yī)療費(fèi)用血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后抗排異藥的門診

5、醫(yī)療費(fèi)用17三、基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，急診除外在非定點(diǎn)零售藥店購藥的因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的因本人吸毒、大家斗毆或者其他違法行為造成傷害的因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)自付的18藥品目錄診療項(xiàng)目目錄醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄四、基本醫(yī)療保險的保障范圍基本醫(yī)療保險以三個目錄為基礎(chǔ)19支付范圍藥品診療項(xiàng)目服務(wù)項(xiàng)目全額支付甲類一般診療項(xiàng)目定額內(nèi)床位部分支付乙類CT、MR等超定額床位不予支付自費(fèi)器官移植、非疾病治療器官源等其它費(fèi)用五：社會基本醫(yī)療保險各項(xiàng)目支付比例20第四節(jié) 基本醫(yī)療支

6、付比例21一、個人帳戶急診費(fèi)用不需留觀需留觀住院市民卡結(jié)算或現(xiàn)金支付住院前7天（留觀）費(fèi)用，個人先墊付，出院時由統(tǒng)籌基金按比例報銷出院市民卡結(jié)算或現(xiàn)金支付22二、統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。23二、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的10%確定（1300元）個人在一個年度內(nèi)第二次及以后

7、住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按5%（650元）確定。累計最高支付限額為7萬元 支付比例按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人分段計算、累加支付245%95%3%97%3%97%4萬元-X萬元（含）10%90%8%92%5%95%3萬元-4萬元（含）15%85%13%87%10%90%起付線- 3萬元（含）個人統(tǒng)籌個人統(tǒng)籌個人統(tǒng)籌三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%25第五節(jié) 大額互助制度26一、適用范圍參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工和退休人員實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外27二、支付范圍按比例支付職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額的

8、門、急診費(fèi)用超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下及個人負(fù)擔(dān)部分）28三、繳費(fèi)方式保險費(fèi)構(gòu)成個人繳費(fèi)企業(yè)繳費(fèi)每月繳納3元全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%29第六節(jié) 大額互助支付比例30一、大額互助職工在一個年度內(nèi)門診、急診費(fèi)用累計超過1800元部分，互助基金支付50%，個人自負(fù)50%，一個年度內(nèi)互助基金最高支付2萬元退休人員在一個年度內(nèi)門診、急診費(fèi)用，累計超過1300元部分，不滿70周歲，基金支付70%，個人支付30%；70周歲以上，基金支付80%，個人負(fù)擔(dān)20%31一個年度內(nèi)累計支付職工和退休人員門、急診醫(yī)療費(fèi)用最高數(shù)額為2萬元職工和退休人員在一個年度內(nèi)超過統(tǒng)籌基金最高支

9、付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用和血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用，互助基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%，一個年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額10萬元32二、大額互助示意圖？你能用圖表示出33大額門急診費(fèi)用支付比例在職職工退休職工累計超過1300元（不含）以上部分累計超過1800元（不含）以上部分支付50%最高支付限額2萬支付85%（70周歲以下）支付90%（70周歲以上）大額住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例最高支付限額10萬大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金統(tǒng)籌基金封頂線以上支付70% 34我們可以計算某人的Try？！35某在職職工發(fā)生二級醫(yī)院住院費(fèi)用共計：15萬元（假設(shè)所有醫(yī)藥都是醫(yī)保規(guī)定范圍之內(nèi)）請計算該職工自負(fù)

10、多少醫(yī)療費(fèi)？計算：36二級醫(yī)院基本醫(yī)療住院費(fèi)報銷上限：（3萬-1300）*87%+（4萬-3萬）*92%+（X-4萬）*97%=7萬 X=76939元所以，總計報銷費(fèi)用：7萬+（15萬-76939）*70%=121142.7那么，該職工自付：15萬-121142.7= 28857.3 元37回顧38大額互助起付線1800統(tǒng)籌基金起付線130070%，最高給付100000元統(tǒng)籌基金封頂線x萬大額互助封頂線xx萬保額住 院報銷比例最高給付70000元（85%-97%）住院費(fèi)用個人自負(fù)部分其中：50%，最高給付20000元門診費(fèi)用超大額醫(yī)療費(fèi)用大額互助封頂線2萬DEFBCA基本醫(yī)療自費(fèi)示意圖39Thank you祝：天天快樂！40結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅(jiān)持就是