食品經(jīng)營許可證申請書

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)食品經(jīng)營許可證申請書NO：食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：哈爾濱市松北區(qū)李江食雜店申請日期： 2016年 2 月29 日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A

2、4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經(jīng)營者填寫相關身份證件號碼。本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確

3、到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在中打。本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品質量安全負責人。附申報資料資料名稱食品經(jīng)營許可證申請書；營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；與食品經(jīng)營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件； 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤

4、生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復印件；在餐飲服務中提供自釀酒的經(jīng)營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告；申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱哈爾濱市松北區(qū)李江食雜店社會信用代碼（身份證號碼）23058住 所黑龍江省(區(qū)/市)哈爾濱市(區(qū)/州/盟) 松北區(qū) 縣 萬寶鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 萬寶 村（路/弄） 660號1層門牌號碼經(jīng)營場所黑龍江省(區(qū)/市)哈爾濱市(區(qū)/州/盟) 松北區(qū) 縣 萬寶鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 萬寶 村（路/弄） 660號1層門牌號碼倉庫地址

5、（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務經(jīng)營者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否；5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。經(jīng)營項目預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍

6、食品）銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售自制飲品制售其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請副本數(shù)（份）1有效期（年）5經(jīng)濟性質企業(yè)個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）2應體檢人數(shù)（人） 2郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽

7、字（蓋章）： 李疆 委托代理人簽字：2016年2月29日 2016年2月29日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名李疆性別男民族漢職務負責人戶籍登記住址哈爾濱松北區(qū)萬寶鎮(zhèn)萬寶村萬寶屯162號證件類型身份證證件號23058固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字：李疆2016年2月29日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守

8、食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：李疆2016年2月29日（身份證件復印件正反面粘貼處）食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術人員李疆男漢哈爾濱市松北區(qū)萬寶鎮(zhèn)萬寶村萬寶屯162號身份證23058負責人哈爾濱市松北區(qū)李江食雜店食品安全管理人員李疆男漢哈爾濱市松北區(qū)萬寶鎮(zhèn)萬寶村萬寶屯162號身份證23058負責人哈爾濱松北區(qū)李江食雜店備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許

9、可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）：李疆 2016年2月29日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位李疆男漢哈爾濱市松北區(qū)萬寶鎮(zhèn)萬寶村萬寶屯162號身份證23058店長哈爾濱松北區(qū)李江食雜店HSBIS銷售松北區(qū)疾病預防控制中心趙麗娜女漢哈爾濱市松北區(qū)萬寶鎮(zhèn)萬寶村萬寶屯163號身份證23024店員哈爾濱市松北區(qū)李江食雜店DLQ09銷售

10、松北區(qū)疾病預防控制中心食品安全設施設備登記表食品安全設施設備：序號設備名稱數(shù)量位置備注1預包裝食品貨架12不安全食品暫存架13密閉垃圾桶14更衣柜05冷藏柜16冷凍柜2保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：哈爾濱市松北區(qū)李江食雜店 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：李疆2016年2月29日委托書茲委托李疆（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）哈爾濱市松北區(qū)李江食雜店食品經(jīng)營許可證申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、

11、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取食品經(jīng)營許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自2016年月 日至2016年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：李疆2016年2月29日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權內容自行填寫。（委托代理人身份證明復印件正反面粘貼處）食品經(jīng)營許可證申請審核意見表食品經(jīng)營許可證申請審核意見表經(jīng)營者名稱哈爾濱市松北區(qū)李江食雜店法定代表人（負責人）李疆社會信用代碼（身份證號碼）23058住 所黑龍江省(區(qū)/市)哈爾濱市(區(qū)/州/盟) 松北區(qū) 縣 萬寶鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 萬寶 村（路/弄） 660號1層門牌號碼經(jīng)營場所黑龍江省(區(qū)/市)哈爾濱市(區(qū)/州/盟) 松北區(qū) 縣 萬寶鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 萬寶 村（路/弄） 660號1層門牌號碼倉庫地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者經(jīng)營項目預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售是否舉行聽 證是 否聽證舉行日 期聽證結論是否現(xiàn)場核 查是 否現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查負