門靜脈高壓癥.ppt

1 概述 門靜脈高壓癥 portalhypertension PH 是指由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和 或 血流量增加 導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管壓力升高 臨床表現(xiàn)為脾大 門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開放以及腹水 正常門靜脈壓約在1 27 2 35kPa 13 24cmH2O 之間 平均為1 76kPa 18cmH2O 左右 門靜脈高壓時 壓力大都增至2 9 4 9kPa 30 50cmH2O 2 解剖概要 肝有雙重血供 門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成 后者又收集腸系膜下靜脈的血液 門靜脈主干在肝門處分為左 右二支 分別進入左 右半肝 其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇 然后流入肝小葉的中央靜脈 再經(jīng)肝靜脈流入下腔靜脈 門靜脈系位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間 一端是胃 腸 脾 胰的毛細(xì)血管網(wǎng) 另一端是肝的毛細(xì)血管網(wǎng) 肝竇 門靜脈解剖概要 兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng) 肝內(nèi)動靜脈交通支廣泛 門靜脈系統(tǒng)血管無瓣膜 與腔靜脈間存在四個交通支 3 4 5 門靜脈系統(tǒng)四個交通支 胃底和食管下段交通支 最重要 胃冠狀靜脈 胃短靜脈通過食管靜脈叢與奇靜脈 半奇靜脈相吻合 血流入上腔靜脈 肛管和直腸下端交通支 直腸上靜脈與直腸下靜脈 肛管靜脈相吻合 血流入下腔靜脈 前腹壁交通支 臍旁靜脈與腹上 下深靜脈相吻合 血分別流入上 下腔靜脈 腹膜后交通支 腸系膜上 下靜脈分支與下腔靜脈分支相吻合 稱Retzius靜脈叢 6 7 最多見 門靜脈高壓癥 肝內(nèi)型 肝后型 肝硬化 肝前型 分類及病因 血栓畸形壓迫 巴德 吉亞利綜合征縮窄性心包炎 根據(jù)門靜脈血流受阻的部位 正常肝小葉 竇前型 竇型和竇后型 血吸蟲病 8 病因 一 肝前性 1 門脈血栓2 門脈腫瘤壓迫 胰頭癌胰腺假性囊腫3 先天性畸形 門脈海綿樣變 二 肝臟疾病 1 乙肝后肝硬化 占90 以上我國乙肝發(fā)病率10 20 2 酒精性肝硬化 歐美多見3 血吸蟲病 長江中下游地區(qū)4 肝臟先天性疾病 糖原累積癥等 三 肝后性 1 BuddChiarisyndrome2 嚴(yán)重右心衰竭 9 10 病理生理 門靜脈血流阻力增加 常是PH的始動因素 按阻力增加的部位 可將PH分為肝前 肝內(nèi)和肝后三型 肝內(nèi)型又可分為竇前 竇后和竇型 在我國 肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見病因 增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇 使其變窄或閉塞 匯管區(qū)的肝動脈小分支和門靜脈小分支間的許多動靜脈交通支 在肝竇受壓和阻塞時即大量開放 壓力高8 10倍的肝動脈血流直接反注入壓力較低的門靜脈小分支 使門靜脈壓力更加增高 11 12 肝前型 常見病因是肝外門靜脈血栓形成 臍炎 腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎 創(chuàng)傷等 先天性畸形 閉鎖 狹窄或海綿樣變等 和外在壓迫 轉(zhuǎn)移癌 胰腺炎等 肝后型 常見病因包括Budd Chiari綜合征 Budd Chiarisyndrome 縮窄性心包炎 嚴(yán)重右心衰竭等 左側(cè)門靜脈高壓癥 單純脾靜脈栓塞多繼發(fā)于胰腺炎癥或腫瘤 此時腸系膜上靜脈和門靜脈壓力正常 左側(cè)胃網(wǎng)膜靜脈成為主要側(cè)支血管 胃底靜脈曲張較食管下段靜脈曲張顯著 病理生理 肝炎后性 肝竇和竇后阻塞 13 病理生理 血吸蟲病性 竇前阻塞 14 15 病理變化 1 脾腫大 splenomegaly 脾功能亢進 hypersplenism 門靜脈血流受阻后 門 腔側(cè)支循環(huán)開放 首先出現(xiàn)充血性脾腫大 可見脾竇擴張 脾內(nèi)纖維組織增生 單核 吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象 除脾腫大外 還有外周血細(xì)胞減少 最常見是白細(xì)胞和血小板減少 稱為脾功能亢進 巨脾 16 17 18 2 交通支擴張 在擴張的交通支中最有臨床意義的是在食管下段 胃底形成的曲張靜脈 它離門靜脈主干和腔靜脈最近 壓力差最大 因而經(jīng)受門靜脈高壓的影響也最早 最顯著 距食管 胃交界處5cm長的遠(yuǎn)端食管 其靜脈主要是位于固有層而不是在粘膜下層 這是形成曲張靜脈的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ) 19 門靜脈高壓時血管內(nèi)血容量增加 引起食管曲張靜脈管壁張力不成比例地大幅度增加 肝硬化病人常有胃酸反流 腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎 或因堅硬粗糙食物的機械性損傷 以及咳嗽 嘔吐 用力排便 重負(fù)等使腹腔內(nèi)壓突然升高 可引起曲張靜脈破裂 導(dǎo)致致命性大出血 其他交通支也可擴張 如直腸上 下靜脈叢擴張引起繼發(fā)性痔 臍旁靜脈與腹上 下深靜脈交通支擴張 可引起前腹壁靜脈曲張 腹膜后的小靜脈也明顯擴張 充血 20 腹壁靜脈曲張 21 腹腔曲張血管 22 23 3 腹水 門靜脈系統(tǒng)高壓 腹腔內(nèi)臟毛細(xì)血管床的靜水壓增加 組織液回吸收減少而漏入腹腔 是腹水形成的決定性因素 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓下降 淋巴液生成增加 促使液體從肝表面 腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水 門靜脈高壓癥時雖然靜脈內(nèi)血流量增加 但中心血流量卻是降低的 繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多 導(dǎo)致鈉 水潴留而加劇腹水形成 有效循環(huán)血容量不足 腎血流量減少 腎素 血管緊張素系統(tǒng)激活 腎小球濾過率降低 毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙 25 4 門靜脈高壓性胃病 約20 門靜脈高壓癥病人并發(fā)門靜脈高壓性胃病 portalhypertensivegastropathy 大約占門靜脈高壓癥上消化道出血的5 門靜脈高壓時 胃壁瘀血 水腫 胃粘膜下層的動 靜脈交通支廣泛開放 胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙 導(dǎo)致胃粘膜防御屏障的破壞 形成門靜脈高壓性胃病 26 5 肝性腦病 門體血流短路或手術(shù)分流 造成大量門靜脈血流繞過肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損 致使有毒物質(zhì) 如氨 硫醇和 氨基丁酸 不能代謝與解毒而直接進入體循環(huán) 對腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征 稱為肝性腦病 hepaticencephalopathy 或門體性腦病 portosystemicencephalopathy 自然發(fā)展成為肝性腦病的不到10 常因胃腸道出血 感染 過量攝人蛋白質(zhì) 鎮(zhèn)靜藥 利尿劑等而誘發(fā) 27 臨床表現(xiàn)和診斷 癥狀多見于中年男性 病情發(fā)展緩慢 主要癥狀 脾腫大 脾功能亢進 嘔血或黑便 腹水 非特異性全身癥狀 疲乏 嗜睡 厭食 曲張靜脈破裂急性大出血 嘔吐鮮紅色血液 出血不易自止 大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧 易導(dǎo)致肝昏迷 臨床表現(xiàn) 脾腫大 脾功能亢進 大者可達盆腔 早期 脾軟可活動 晚期 脾質(zhì)地變硬 與周圍粘連 脾功能亢進 WBC減少 PLT減少 貧血 28 臨床表現(xiàn) 嘔血和 或 黑便 出血不易自止 凝血功能障礙 血小板減少 病人耐受能力差 特別是肝臟耐受能力差 易出現(xiàn)肝功能衰竭 死亡 反復(fù)發(fā)作 29 臨床表現(xiàn) 腹水 1 3病人存在腹水 嘔血后常引起或加劇腹水形成 頑固性腹水 特別說明 血吸蟲病性肝硬化 脾大脾亢為主 肝炎后肝硬化 脾大脾亢不甚顯著 30 肝硬化患者因門靜脈高壓使腸粘膜屏障降低 通透性增加 腸腔內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過淋巴或者進入血液循環(huán) 肝硬化使機體的細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損 脾亢或全脾切除后 免疫功能降低 肝硬化常伴有糖代謝異常 糖尿病使機體抵抗力降低 患者容易發(fā)生感染 1 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎即因非腹腔內(nèi)臟器感染引發(fā)的急性細(xì)菌性感染 致病菌多為革蘭陰性桿菌 起病緩慢者多有低熱 腹脹或腹水持續(xù)不減 病情進展快者 腹痛明顯 腹水增長迅速 嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病 出現(xiàn)中毒性休克 體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征 腹水外觀渾濁 生化及鏡檢提示為滲出性 腹水可培養(yǎng)出致病菌 2 膽道感染膽囊及膽管結(jié)石所致膽道梗阻常伴發(fā)感染 3 肺部 腸道及尿路感染致病菌仍以革蘭陰性桿菌常見 同時由于大量使用廣譜抗菌藥物及其免疫功能減退 厭氧菌及真菌感染日益增多 31 肝硬化低鈉血癥輕度癥狀者 通過限水可以改善 中重度者 可選用血管加壓素V2受體拮抗劑 托伐普坦 增強腎臟對水的處理 使水重吸收減少 提高血鈉濃度 由于靜脈補充3 的NaCl可能加重腹水 因此 肝硬化患者不推薦使用 32 33 體征 體檢時能觸及脾 嚴(yán)重者有黃疸 腹水和前腹壁靜脈曲張等體征 如能觸到質(zhì)地較硬 邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟 肝硬化的診斷即能成立 但有時肝臟硬化縮小而難以觸到 慢性肝病的其他征象 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房發(fā)育 睪丸萎縮等 蜘蛛痣 34 肝掌 35 36 輔助檢查 1 血常規(guī)脾功能亢進 血細(xì)胞計數(shù)減少 以白細(xì)胞計數(shù) 3 109 L和血小板計數(shù) 70 80 109 L 最為明顯 出血 營養(yǎng)不良 溶血或骨髓抑制都可以引起貧血 37 2 肝功能檢查 血漿清蛋白降低而球蛋白增高 清 球蛋白比例倒置 凝血酶原時間延長 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過正常值的3倍 表示有明顯肝細(xì)胞壞死 堿性磷酸酶和 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高 表示有瘀膽 在沒有輸血因素影響的情況下 血清總膽紅素超過51 mol L 3mg d1 血漿清蛋白 30g L 說明肝功嚴(yán)重失代償 乙型肝炎病原免疫學(xué)和甲胎蛋白檢查 38 3 腹部超聲檢查 可顯示腹水 肝密度及質(zhì)地異常 門靜脈擴張 多普勒超聲可以顯示血管開放情況 測定血流量 但對于腸系膜上靜脈和脾靜脈的診斷精確性稍差 39 4 食管吞鋇X線檢查 在食管為鋇劑充盈時 曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲蝕狀改變 排空時 曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影 40 內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查 觀察食管靜脈曲張 門靜脈高壓性胃病 腸鏡檢查 門靜脈高壓性大腸病 41 6 腹腔動脈造影 腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影 可以使門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈顯影 確定靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況 對于預(yù)備和選擇分流手術(shù)術(shù)式等有參考價值 42 診斷依據(jù) 病史 肝炎或血吸蟲病史 飲酒史 臨床表現(xiàn) 脾腫大和脾功能亢進 嘔血或黑便 腹水 實驗室檢查 血常規(guī) 肝功能 其他輔助檢查 超聲波 食管鋇餐 內(nèi)鏡 血管造影 43 治療 外科治療門靜脈高壓癥 主要是針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥 腹水 限制鈉 水?dāng)z入利尿常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑 利尿速度不宜過快 以免誘發(fā)肝性腦病 肝腎綜合征等 TIPS排放腹水加輸入白蛋白自發(fā)性腹膜炎選用肝毒性小 主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗生素 如頭孢哌酮或喹諾酮類藥物等 效果不滿意時 根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果進行調(diào)整 容易復(fù)發(fā) 用藥時間不得少于2周 還應(yīng)注意保持大便通暢 維護腸道菌群 44 45 1 食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療 肝硬化病人僅有40 出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張 而有食管胃底靜脈曲張的病人約有50 60 并發(fā)大出血 因此 對有食管胃底靜脈曲張但沒有出血的病人 不宜作預(yù)防性手術(shù) 重點是內(nèi)科的護肝治療 外科治療在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血 治療方案要依據(jù)門靜脈高壓癥的病因 肝功能儲備 門靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)師的操作技能及經(jīng)驗 一級預(yù)防 主要針對已有食管胃底靜脈曲張但尚未出血者 包括 對因治療 口服PPI或H2受體阻滯劑 減少胃酸對曲張靜脈壁的損傷 非選擇性 受體拮抗劑如普萘洛爾或卡地洛爾 通過收縮內(nèi)臟血管 減少內(nèi)臟高動力循環(huán) 治療劑量應(yīng)使心率不低于55次 分 當(dāng)患者有乏力 氣促等不良反應(yīng)時應(yīng)停藥 46 47 手術(shù)風(fēng)險評估 評價肝功能儲備 可預(yù)測手術(shù)的后果和非手術(shù)病人的長期預(yù)后 目前常用Child肝功能分級來評價肝功能儲備 48 Child Pugh肝功能分級 總分 7分者肝功能良好 A級 7 9分者中等 B級 9分者肝功能差 C級 49 我國肝功能分級標(biāo)準(zhǔn) 1983年 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會在武漢召開第一次全國門靜脈高壓癥專題討論會 我國學(xué)者根據(jù)我國國情 參照國外標(biāo)準(zhǔn) 制定出我國的肝功能分級標(biāo)準(zhǔn) 肝功能分級為 A B 級的病人 可考慮手術(shù) 而 C 級病人手術(shù)并發(fā)癥和病死率均較高 應(yīng)禁忌手術(shù) 經(jīng)加強護肝治療 待肝功能改善后再考慮手術(shù) 50 手術(shù)與Child分級 51 1 非手術(shù)治療 食管胃底曲張靜脈破裂出血 尤其是對肝功能儲備ChildC級的病人 盡可能采用非手術(shù)治療 52 藥物治療 初步處理 輸液 輸血 防治休克 血管加壓素 使內(nèi)臟小動脈收縮 門靜脈血流量減少 常用劑量 每分鐘0 2 0 4U持續(xù)靜脈滴注 出血停止后減至每分鐘0 1U 維持24小時 使門靜脈壓力下降約35 一半以上的病人可控制出血 與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用可以減輕血管加壓素的副作用 生長抑素 收縮內(nèi)臟血管 減少門靜脈血流 對控制曲張靜脈破裂出血與血管加壓素效果相似 但無后者對心血管系統(tǒng)的副作用 53 內(nèi)鏡治療 硬化劑治療 選用魚肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔內(nèi) 使其閉塞 其粘膜下組織硬化 以治療食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血 對于急性出血的療效與藥物治療相似 長期療效優(yōu)于血管加壓素和生長抑素 主要并發(fā)癥是食管潰瘍 狹窄或穿孔 食管穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 雖然發(fā)生率僅1 但病死率卻高達50 套扎術(shù) 比硬化劑療法操作相對簡單和安全 方法 經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎的曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中 用橡皮圈套扎在曲張靜脈基底部 硬化劑療法和套扎術(shù)對胃底曲張靜脈破裂出血無效 54 55 內(nèi)鏡下套扎術(shù) 56 57 三腔管壓迫止血 原理 利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈 以達止血目的 適應(yīng)證 通常用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效者 三腔 一通圓形氣囊 充氣后壓迫胃底 一通橢圓形氣囊 充氣后壓迫食管下段 一通胃腔 經(jīng)此腔可行吸引 沖洗和注入止血藥 Minnesota管還有第四個腔 用以吸引充氣氣囊以上口咽部的分泌物 58 三腔管壓迫止血 59 三腔管壓迫可使80 食管胃底曲張靜脈出血得到控制 但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血 并發(fā)癥發(fā)生率有10 20 包括吸入性肺炎 食管破裂及窒息 要注意下列事項 病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn) 便于吐出唾液 吸盡病人咽喉部分泌物 以防發(fā)生吸入性肺炎 嚴(yán)密觀察 慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起室息 一般放置24小時 如出血停止 可先排空食管氣囊 后排空胃氣囊 再觀察12 24小時 如確已止血 才將管慢慢拉出 放置三腔管的時間不宜持續(xù)超過3 5天 否則 可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛 壞死 食管破裂 每隔12小時 應(yīng)將氣囊放空10 20分鐘 如有出血即再充氣壓迫 60 介入治療1 經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù) PTO 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置導(dǎo)管入門靜脈并超選擇插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈 經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑及栓塞劑 阻斷門靜脈血流達到止血目的 用于常用治療方法無效而又不能緊急作外科手術(shù)的病人 方法 用特別細(xì)針 長27cm 內(nèi)徑3mm 自右腋中線第7 8肋間進針 經(jīng)肝刺入門靜脈抽回血并注入少量造影劑證實針在門靜脈內(nèi) 經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影 PTP 再插導(dǎo)管至胃冠狀靜脈注射造影劑 待破裂出血的食管胃底靜脈顯影后 即可注入栓塞物質(zhì) 無水酒精等 61 3 經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù) TIO 1978年由植田俊夫等首次提出 采用右側(cè)腹直肌旁切口進腹 確認(rèn)回結(jié)腸靜脈后 插入導(dǎo)管 前端置于門靜脈主干內(nèi)行直接法門靜脈造影 可顯示門靜脈 脾靜脈 腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈 并對曲張靜脈作栓塞 要特別注意栓塞胃后靜脈 62 4 脾動脈栓塞治療術(shù) 部分阻斷脾動脈血流 從而降低門靜脈壓力 達到止血的目的 栓塞后部分脾功能喪失 可達到治療脾功能亢進的目的 未被栓塞的脾臟尚可保留其部分免疫功能 是目前治療PH較為理想的介入治療方法 63 5 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) transjugularintrahepaticportosystemicshunt TIPS 經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間建立通道 置入支架以實現(xiàn)門體分流 降低門靜脈壓力 減少或消除由于門靜脈高壓所致的腹水和食管胃底靜脈曲張出血 TIPS與門靜脈 下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)相似 操作更容易 更安全 TIPS適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效 肝功能ChildC級 不宜行急診門體分流手術(shù)的病人 主要并發(fā)癥 肝性腦病和支架狹窄或閉塞 TIPS一年內(nèi)支架狹窄和閉塞發(fā)生率高達50 限制了其在預(yù)防再出血中的應(yīng)用 64 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 65 2 手術(shù)療法 可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時急診施行 也可為預(yù)防再出血擇期手術(shù) 手術(shù)治療可分兩類 分流術(shù) 降低門靜脈壓力 斷流術(shù) 阻斷門奇靜脈間的反常血流 從而達到止血目的 手術(shù)適應(yīng)癥 無黃疸和明顯的腹水 A B級 發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療24 48h無效經(jīng)短期積極止血治療 仍有反復(fù)出血者 為預(yù)防再出血擇期手術(shù) 66 67 門體分流術(shù) portosystemicshunts 非選擇性分流非限制性分流限制性分流選擇性分流 68 非選擇性門體分流術(shù) 將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán) 代表術(shù)式是門靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù) 將門靜脈肝端結(jié)扎 防止發(fā)生離肝血流 門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù) 離肝血流一并轉(zhuǎn)流入下腔靜脈 減低肝竇壓力 有利于控制腹水形成 非選擇性門體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好 但肝性腦病發(fā)生率高達30 50 易引起肝衰竭 由于破壞了第一肝門的結(jié)構(gòu) 為日后肝移植造成了困難 非選擇性門體分流術(shù)還包括腸系膜上靜脈與下腔靜脈 橋式 H形 分流術(shù)和近端脾腎靜脈分流術(shù) 術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高 69 70 71 選擇性門體分流術(shù) 旨在保存門靜脈的入肝血流 同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力 代表術(shù)式是遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù) 即將脾靜脈遠(yuǎn)端與左腎靜脈進行端側(cè)吻合 同時離斷門奇靜脈側(cè)支 包括胃冠狀靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈 該術(shù)式優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低 但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的病人 一般不選擇這一術(shù)式 72 73 74 75 限制性門體分流 目的是充分降低門靜脈壓力 制止食管胃底曲張靜脈出血 同時保證部分入肝血流 代表術(shù)式是限制性門腔靜脈分流 側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm 和門腔靜脈 橋式 H形 分流 橋式人造血管口徑為8 10mm 前者隨著時間的推移 吻合口徑可擴大 如同非選擇性門體分流術(shù) 后者近期可能形成血栓 需要取出血栓或溶栓治療 76 77 斷流手術(shù) 脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù) splenectomywithperiesophagogastricdevascularization 最為有效 不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支 還保存了門靜脈入肝血流 還適合于門靜脈循環(huán)中沒有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈 肝功能ChildC級 既往分流手術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)的病人 78 79 80 賁門周圍血管可分成4組 冠狀靜脈 胃支 食管支及高位食管支 高位食管支源自冠狀靜脈食管支的凸起部 距賁門右側(cè)3 4cm處 沿食管下段右后側(cè)向上行走 于賁門上方3 4cm或更高處進入食管肌層 有時還出現(xiàn) 異位高位食管支 它與高位食管支同時存在 起源于冠狀靜脈主干 也可直接起源于門靜脈左干 距賁門右側(cè)更遠(yuǎn) 在賁門以上5cm或更高處才進入食管肌層 胃短靜脈 一般為3 4支 伴行著胃短動脈 分布于胃底的前后壁 注入脾靜脈 胃后靜脈 起始于胃底后壁 伴著同名動脈下行 注入脾靜脈 左膈下靜脈 可單支或分支進入胃底或食管下段左側(cè)肌層 81 門靜脈高壓癥時 上述靜脈都顯著擴張 高位食管支的直徑常達0 6 1 0cm 徹底切斷上述靜脈 包括高位食管支或同時存在的異位高位食管支 同時結(jié)扎 切斷與靜脈伴行的同名動脈 才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流 這種斷流術(shù)稱為 賁門周圍血管離斷術(shù) 82 肝移植術(shù) 是治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈出血病人的理想方法 既替換了病肝 又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常 供肝短缺 終生服用免疫抑制劑的危險 手術(shù)風(fēng)險 以及費用昂貴 限制了肝移植的臨床應(yīng)用 83 2 脾腫大 脾功能亢進的治療 嚴(yán)重脾腫大 合并明顯的脾功能亢進 最多見于晚期血吸蟲病 也見于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥 對于這類病人單純行脾切除術(shù)效果良好 84 3 頑固性腹水的治療 最有效的治療方法是肝移植 其他療法包括TIPS和腹腔 上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 放置腹腔 靜脈轉(zhuǎn)流管 有窗孔的一端插入腹腔 通過一個單向瓣膜 使腹腔內(nèi)的液體向靜脈循環(huán)單一方向流動 管的另一端插入上腔靜脈 盡管放置腹腔 靜脈轉(zhuǎn)流管并不復(fù)雜 然而有報道手術(shù)后的病死率高達20 放置腹腔 靜脈轉(zhuǎn)流管后腹水再度出現(xiàn)說明分流閉塞 出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血 曲張靜脈破裂出血或肝衰竭 就應(yīng)停止轉(zhuǎn)流 主要護理診斷及預(yù)期目標(biāo) 1 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與食欲不振 惡心 嘔吐導(dǎo)致攝取量減少有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 病人獲得足夠的營養(yǎng)攝入 體重保持穩(wěn)定 體液過多 腹水 與白蛋白過少 抗利尿激素過多有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 病人腹水形成減少 腹圍縮小 有體液不足的危險 與腹腔放液術(shù) 出血有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 病人保持液體平衡 生命體征平穩(wěn) 85 主要護理診斷及預(yù)期目標(biāo) 2 感知異常 與肝功能受損導(dǎo)致肝昏迷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 病人意識清楚 定向力正常 能夠聽從指導(dǎo) 有皮膚完整性受損的危險 與皮膚積聚 皮膚瘙癢有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 病人皮膚完整 主訴瘙癢感減輕 知識缺乏 缺乏有關(guān)疾病的保健知識 預(yù)期目標(biāo) 病人可敘述出有關(guān)保健知識 86 上消化道大出血的護理 1 立即配血 插三腔二囊管 開放較大靜脈 快速輸液輸血 維持有效循環(huán)血量 保證心 腦 腎等重要器官的血液供給 防止病情惡化準(zhǔn)確及時應(yīng)用止血藥 注意配伍禁忌 87 上消化道大出血的護理 2 使用輕瀉劑及灌腸 避免胃腸道的血液被分解產(chǎn)生氨 導(dǎo)致肝昏迷 防止急性肝衰竭 注意有無意識障礙 煩躁不安 嗜睡甚至昏迷 黃疸出現(xiàn)或加重 呼吸深大或呼氣帶