抗血小板藥物與抗凝血藥物.doc

抗凝血藥抗凝血藥可用于防治血管內(nèi)栓塞或血栓形成的疾病，預(yù)防中風(fēng)或其它血栓性疾病。是通過(guò)影響凝血過(guò)程中的某些凝血因子阻止凝血過(guò)程的藥物anticoagulant drugs可用于防治血管內(nèi)栓塞或血栓形成的疾病，預(yù)防中風(fēng)或其它血栓性疾病。是通過(guò)影響凝血過(guò)程中的某些凝血因子阻止凝血過(guò)程的藥物。正常人由于有完整的血液凝固系統(tǒng)和抗凝及纖溶系統(tǒng)，所以血液在血管內(nèi)既不凝固也不出血，始終自由流動(dòng)完成其功能，但當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)或抗凝及纖溶減弱時(shí)，則發(fā)生血栓栓塞性疾病。臨床使用頻率最高的抗凝血藥包括：非腸道用藥抗凝血?jiǎng)ㄈ绺嗡兀?、香豆素抗凝血?jiǎng)╊悾ㄈ缛A法林）、抗血小板凝集藥物（如阿司匹林）等等。2分類常用的抗凝血藥分類：1、肝素。在體內(nèi)外均有很強(qiáng)的抗凝作用，這是通過(guò)抗凝血酶來(lái)實(shí)現(xiàn)的，對(duì)凝血過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)均有抑制作用，其作用迅速。該制劑只能靜脈給藥，因?yàn)槭褂梅奖悖ㄆは伦⑸洌?，常用于需迅速抗凝治療者或用作口服抗凝血?jiǎng)┣坝盟?，當(dāng)用量過(guò)多引起出血時(shí)，可用等量魚(yú)精蛋白中和。長(zhǎng)期使用肝素有引起的出血的危險(xiǎn)，副作用較大。2、香豆素類。常用的有雙香豆素 、華法令和新抗凝等，通過(guò)拮抗維生素K使肝臟合成凝血酶原及因子、和減少而抗凝，因?yàn)橛盟庨_(kāi)始體內(nèi)仍有足量凝血因子，故只有當(dāng)這些因子耗盡后才能發(fā)揮抗凝作用，所以其作用開(kāi)始較慢，但作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，適用于需較長(zhǎng)時(shí)間抗凝者如深靜脈血栓形成和肺栓塞等，當(dāng)用量不當(dāng)引起出血時(shí) ，除給維生素K外，最主要的是輸新鮮血以補(bǔ)充凝血因子。3、抗血小板藥如阿斯匹林和潘生丁等對(duì)防止血栓形成有效。因?yàn)榘⑺酒チ謱?duì)血小板環(huán)氧化酶有抑制作用，并可防止血小板環(huán)氧化酶將花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素中間體。由于血液中缺少前列腺素中間體，故無(wú)法（或難以）形成血栓。世界各國(guó)已廣泛采用口服小劑量阿司匹林防治血管纖維化引起的血栓性疾病。對(duì)阿司匹林使用者的大規(guī)模調(diào)整結(jié)果證實(shí)；此藥確實(shí)可降低4050%中風(fēng)、心?；蚱渌ㄐ约膊〉陌l(fā)病率。更主要的是，小劑量阿司匹林制劑價(jià)格十分低廉，即使經(jīng)常服用也不會(huì)增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4、此外蛇毒溶栓劑如去纖酶、抗栓酶和清栓酶可溶解已形成的血栓使血管再通。3肝素來(lái)源與化學(xué)肝素（heparin）含有長(zhǎng)短不一的酸性粘多糖。主要由硫酸-D-葡萄糖胺、硫酸-L-艾杜糖醛酸、硫酸-D-葡萄糖胺及D-葡萄糖醛酸中兩種雙糖單位交替連接而成，是一分子量為500030000的混合物。含有大量硫酸基和羧基，帶大量陰電荷呈強(qiáng)酸性。藥用肝素是從豬小腸和牛肺中提取而得。藥理作用肝素在體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝作用。靜脈注射后，抗凝作用立即發(fā)生，這與其帶大量負(fù)電荷有關(guān)，可使多種凝血因子滅活。這一作用依賴于抗凝血酶（antithrombin ,AT ）。At 是凝血酶及因子、等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑。它與凝血酶通過(guò)精氨酸-絲氨酸肽鍵相結(jié)合。形成At 凝血酶復(fù)合物而使酶滅活，肝素可加速這一反應(yīng)達(dá)千倍以上。肝素與At 所含的賴氨酸結(jié)合后引起AT 構(gòu)象改變，使At 所含的精氨酸殘基更易與凝血酶的絲氨酸殘基結(jié)合。一旦肝素-At 凝血酶復(fù)合物形成，肝素就從復(fù)合物上解離，再次與另一分子At 結(jié)合而被反復(fù)利用。At -凝血酶復(fù)合物則被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所消除。抑制凝血酶活性的作用與肝素分子長(zhǎng)度有關(guān)。分子越長(zhǎng)則酶抑制作用越大。肝素也有降脂作用，因它能使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒及VLDL。但停藥后會(huì)引起“反跳”，使血脂回升。體內(nèi)過(guò)程肝素是帶大量陰電荷的大分子，口服不被吸收。常靜脈給藥，60%集中于血管內(nèi)皮，大部分經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞，極少以原形從尿排出。肝素抗凝活性t1/2與給藥劑量有關(guān)，靜脈注射100，400，800U/kg，抗凝活性t1/2分別為1，2.5和5小時(shí)。肺栓塞、肝硬化患者t1/2延長(zhǎng)。臨床應(yīng)用1血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與擴(kuò)大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞。2彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），應(yīng)早期應(yīng)用，防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。3心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝。不良反應(yīng)應(yīng)用過(guò)量易引起自發(fā)性出血。一旦發(fā)生，停用肝素，注射帶有陽(yáng)電荷的魚(yú)精蛋白（protamine）,每1mg魚(yú)精蛋白可中和100U肝素。部分病人應(yīng)用肝素214天期間可出現(xiàn)血小板缺乏，與肝素引起血小板聚集作用有關(guān)。肝素不易通過(guò)胎盤(pán)屏障，但妊娠婦女應(yīng)用可引起早產(chǎn)及胎兒死亡。連續(xù)應(yīng)用肝素36月，可引起骨質(zhì)疏松，產(chǎn)生自發(fā)性骨折。肝素也可引起皮疹、藥熱等過(guò)敏反應(yīng)。肝、腎功能不全，有出血素質(zhì)、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓患者、孕婦都禁用。4香豆素類香豆素類 是一類含有4-羥基香豆素基本結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，口服參與體內(nèi)代謝才發(fā)揮抗凝作用，故稱口服抗凝藥。有雙香豆素（dicoumarol）、華法林（warfarin,芐丙酮香豆素）和醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）等。它們的藥理作用相同。藥理作用香豆素類是維生素K拮抗劑，在肝臟抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K的反復(fù)利用，影響含有谷氨酸殘基的凝血因子、的羧化作用，使這些因子停留于無(wú)凝血活性的前體階段，從而影響凝血過(guò)程。對(duì)已形成的上述因子無(wú)抑制作用，因此抗凝作用出現(xiàn)時(shí)間較慢。一般需812小時(shí)后發(fā)揮作用，13天達(dá)到高峰，停藥后抗凝作用尚可維持?jǐn)?shù)天。雙香豆素抗凝作用慢而持久，持續(xù)47天。華法林作用出現(xiàn)較快，持續(xù)25天。體內(nèi)過(guò)程華法林口服吸收完全，1小時(shí)后血漿中即能測(cè)到，28小時(shí)達(dá)高峰。與血漿蛋白結(jié)合率為90%99%。t1/2為1060小時(shí)。主要在肝及腎中代謝。雙香豆素吸收不規(guī)則。與血漿蛋白結(jié)合率為90%99%。t1/2為1030小時(shí)。醋硝香豆素t1/2 為8小時(shí)，還原型代謝產(chǎn)物仍有抗凝作用，t1/2為20小時(shí)。臨床應(yīng)用用途與肝素同，可防止血栓形成與發(fā)展。也可作為心肌梗塞輔助用藥?？诜行?，作用時(shí)間較長(zhǎng)。但作用出現(xiàn)緩慢，劑量不易控制。也用于風(fēng)濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜等手術(shù)后防止靜脈血栓發(fā)生。不良反應(yīng)劑量應(yīng)根據(jù)凝血酶原時(shí)間控制在2530秒（正常值12秒）進(jìn)行調(diào)節(jié)。過(guò)量易發(fā)生出血，可用維生素K對(duì)抗，必要時(shí)輸新鮮血漿或全血。禁忌證同肝素。其他不良反應(yīng)有胃腸反應(yīng)、過(guò)敏等。藥物相互作用食物中維生素K缺乏或應(yīng)用廣譜抗生素抑制腸道細(xì)菌，使體內(nèi)維生素K含量降低，可使本類藥物作用加強(qiáng)。阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥物發(fā)生協(xié)同作用。水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置換血漿蛋白，水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝藥酶均使本類藥物作用加強(qiáng)。巴比妥類、苯妥英鈉因誘導(dǎo)肝藥酶，口服避孕藥因增加凝血作用可使本類藥物作用減弱?？寡“逅幬镏缚寡“寰奂幬锖?jiǎn)稱使血液粘稠度下降能抑制血小板粘附和聚集功能及減少凝血酶形成和釋放進(jìn)而減少血栓形成 抗血小板藥物也抗凝治療種阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、西洛唑及某些藥丹參、川芎、毛冬青