化療導致的惡心、嘔吐的預防

1、化療導致的惡心、嘔吐的預防化療導致的惡心、嘔吐的預防中山醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科中山醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科張力教授張力教授2012-06-29 北京北京化療導致的惡心、嘔吐的預防化療導致的惡心、嘔吐的預防l 惡心、嘔吐是威脅病人接受化療的主要原因之一。惡心、嘔吐是威脅病人接受化療的主要原因之一。l 發(fā)生的頻率受多個因素的影響：發(fā)生的頻率受多個因素的影響： 惡心、嘔吐的發(fā)生率與病人特征有關。惡心、嘔吐的發(fā)生率與病人特征有關。 年齡 性別 和化療藥物有關。和化療藥物有關。 藥物或化療方案 藥物劑量 給藥方法化療導致嘔吐的影響因素化療導致嘔吐的影響因素 危險因素危險因素影響結果影響結果性別性別女性

2、男性女性男性年齡年齡6歲，歲，50歲較少見歲較少見飲酒史飲酒史10單位單位/天者少見天者少見暈動癥暈動癥無暈動癥者少見無暈動癥者少見妊娠嘔吐反應妊娠嘔吐反應無妊娠反應者少見無妊娠反應者少見焦慮癥焦慮癥無焦慮癥者少見無焦慮癥者少見既往化療既往化療無既往化療史者少見無既往化療史者少見oncoligist vol 8:187,2003化療導致的惡心、嘔吐的預防化療導致的惡心、嘔吐的預防l 根據(jù)發(fā)生的時間不同分成：根據(jù)發(fā)生的時間不同分成： 急性（急性（ acute）：）：0-24小時之內(nèi)小時之內(nèi) 遲發(fā)性（遲發(fā)性（ delate）：）：24小時之后（小時之后（7天）天） 預期性（預期性（ anticip

3、atory）：用藥前）：用藥前化療導致的急性嘔吐的預防化療導致的急性嘔吐的預防高致吐性藥物引起的急性嘔吐高致吐性藥物引起的急性嘔吐l 非非5-htr3拮抗劑（拮抗劑（non-htr3 antagonist)組合組合 高劑量滅吐靈（高劑量滅吐靈（metoclopramide) 激素（激素（steroids) 苯海拉明（苯海拉明（diphenhydramine) 安定（安定（lorazepam) 完全控制率達到完全控制率達到=60%高致吐性藥物引起的急性嘔吐高致吐性藥物引起的急性嘔吐l 5-htr3拮抗劑（拮抗劑（5htr3 antagonist)組合組合 單用單用5-htr3 拮抗劑拮抗劑=40

4、%-60% 5-htr3 拮抗劑拮抗劑+激素激素= 70%-90% 優(yōu)于非優(yōu)于非5-htr3拮抗劑組合（拮抗劑組合（期隨機研究）期隨機研究） 不同種類的不同種類的5-htr3拮抗劑療效無差別拮抗劑療效無差別 ondansetron, 8mg iv granisetron, 3mg iv tropisetron, 5mg iv dolasetron, 1.8mg /kg ivl 5-htr3 拮抗劑拮抗劑+激素是標準治療激素是標準治療化療導致嘔吐的治療的新進展化療導致嘔吐的治療的新進展藥物名稱藥物名稱與受體結合力（與受體結合力（pki)半衰期（半衰期（ h）palonosetron10.4540

5、dolasetron7.67.5ondansetron8.394.0granisetron8.918.9高致吐性藥物引起的急性嘔吐高致吐性藥物引起的急性嘔吐l ddp 20mg-40mg/天（天（3-5天）的用法的止吐研究天）的用法的止吐研究l 5-htr3 拮抗劑拮抗劑+dxm/天結果稍差天結果稍差 完全控制率完全控制率= 55%-80% 5-htr3拮抗劑拮抗劑+dxm/天滅吐靈天滅吐靈+dxm/天天 5-htr3拮抗劑拮抗劑+dxm/天天 5-htr3拮抗劑單藥拮抗劑單藥l 5-htr3 拮抗劑拮抗劑+dxm/天是標準治療天是標準治療高致吐性藥物引起的急性嘔吐高致吐性藥物引起的急性嘔吐l

6、 dxm的劑量：的劑量： 有一個有一個期臨床研究比較期臨床研究比較 a組：組： 5-htr3拮抗劑拮抗劑+4mg dxm b組：組： 5-htr3拮抗劑拮抗劑+8mg dxm c組：組：5-htr3拮抗劑拮抗劑+12mg dxm d組：組：5-htr3拮抗劑拮抗劑+20mg dxm 結果：結果：c、d組明顯優(yōu)于組明顯優(yōu)于a、b組組 dxm標準劑量標準劑量=20 mg/天天 j clin oncol 1998;16:2937-42中高致吐性藥物引起的急性嘔吐中高致吐性藥物引起的急性嘔吐l 非非5- htr3 拮抗劑組合拮抗劑組合 大劑量滅吐靈（大劑量滅吐靈（40mg-125mg iv）=60-8

7、0% 大劑量激素大劑量激素=70% l dxm的劑量的劑量 dxm 8mg iv 化療前化療前30 dxm 4mg op q6h4次，化療開始時次，化療開始時中高致吐性藥物引起的急性嘔吐中高致吐性藥物引起的急性嘔吐l 5-htr3 拮抗劑（拮抗劑（5htr3 antagonist)組合組合 單用單用5-htr3拮抗劑拮抗劑= 70% 5-htr3拮抗劑單用滅吐靈拮抗劑單用滅吐靈 5-htr3拮抗劑拮抗劑+激素激素=95% 各種各種5-htr3拮抗劑療效相擬拮抗劑療效相擬 靜脈用藥與口服用藥療效相擬靜脈用藥與口服用藥療效相擬l 5 htr3 拮抗劑拮抗劑（口服或靜脈）口服或靜脈）+激素（激素（

8、8mg iv+ 4mg q6h4）是標準治療）是標準治療化療導致的遲發(fā)性嘔吐的預防化療導致的遲發(fā)性嘔吐的預防中高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐中高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐l 遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率: 無無急性嘔吐者發(fā)生率低（急性嘔吐者發(fā)生率低（12%） 有急性嘔吐者發(fā)生率高（有急性嘔吐者發(fā)生率高（55%） l 預防對象：有嚴重急性嘔吐史的病人預防對象：有嚴重急性嘔吐史的病人高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐l 遲發(fā)性嘔吐：遲發(fā)性嘔吐： 發(fā)生機制與急性嘔吐不同，與發(fā)生機制與急性嘔吐不同，與5-htr3關系不密切，關系不密切， 5-htr3拮抗劑拮抗劑效果不佳。效

9、果不佳。 dxm單藥安慰劑 5-htr3拮抗劑+dxm=dxm單藥 5-htr3拮抗劑+dxm 5-htr3拮抗劑單藥 滅吐靈+dxm dxm單藥和安慰劑 滅吐靈（20mg qid)+dxm(8mg bid) d2-5控制率=50% 滅吐滅吐靈靈+dxm是標準治療。是標準治療。 對滅吐靈不能耐受者用對滅吐靈不能耐受者用5-htr3拮抗劑拮抗劑+dxm5-htr3拮抗劑治療遲發(fā)性嘔吐拮抗劑治療遲發(fā)性嘔吐l geling等報道了等報道了5-htr3拮抗劑治療由化療（高、中致吐拮抗劑治療由化療（高、中致吐藥）導致的遲發(fā)性嘔吐的藥）導致的遲發(fā)性嘔吐的meta-分析分析 五個臨床研究（五個臨床研究（22

10、40例病人）比較例病人）比較5-htr3拮抗劑拮抗劑+dxm對對 照治療遲發(fā)性嘔吐研究照治療遲發(fā)性嘔吐研究j clin onco 2005;1289-94cinv的病理生理學的病理生理學1 2條關鍵途徑條關鍵途徑 ，2種關鍵神經(jīng)遞質(zhì)種關鍵神經(jīng)遞質(zhì)l 經(jīng)p物質(zhì)激活l 由腦中高度聚集的神經(jīng)激肽-1（nk1）受體介導l 經(jīng)5-羥色胺刺激l 由主要位于腸內(nèi)的5-ht3受體介導中樞途徑外周途徑化療導致嘔吐的治療的新進展化療導致嘔吐的治療的新進展l 神經(jīng)激肽神經(jīng)激肽-1（neurokinin,nk-1）受體的抑制劑）受體的抑制劑 p物質(zhì)（物質(zhì)（substance p,sp)是中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)常見的神經(jīng)遞

11、質(zhì)是中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)常見的神經(jīng)遞質(zhì) 在中樞在中樞p物質(zhì)能選擇性與物質(zhì)能選擇性與nk-1受體結合誘導出現(xiàn)嘔吐反應受體結合誘導出現(xiàn)嘔吐反應 阻斷阻斷nk-1受體與受體與sp結合能阻斷嘔吐的發(fā)生結合能阻斷嘔吐的發(fā)生化療導致嘔吐的治療的新進展化療導致嘔吐的治療的新進展新型的止嘔藥新型的止嘔藥l aprepitantl 神經(jīng)激肽神經(jīng)激肽-1（neurokinin,nk-1）受體的抑制劑）受體的抑制劑l 美國美國fda已經(jīng)批準已經(jīng)批準aprepitant與與5-htr3拮抗劑聯(lián)合應拮抗劑聯(lián)合應用作為臨床預防順鉑等高致吐性藥物引起的急性、遲用作為臨床預防順鉑等高致吐性藥物引起的急性、遲發(fā)性惡心和嘔吐。發(fā)性

12、惡心和嘔吐。阿瑞匹坦：作用機制阿瑞匹坦：作用機制l 阿瑞匹坦是針對人類阿瑞匹坦是針對人類p物質(zhì)物質(zhì)/神經(jīng)激肽神經(jīng)激肽-1 （ nk1 ）受體的）受體的一種選擇性、高親和力拮抗劑一種選擇性、高親和力拮抗劑 針對針對nk1 受體的選擇性是其他受體選擇性的受體的選擇性是其他受體選擇性的3,000倍倍 對對5-羥色胺、多巴胺和皮質(zhì)類固醇受體親和力低或無親和力羥色胺、多巴胺和皮質(zhì)類固醇受體親和力低或無親和力l 可穿過血腦屏障，結合腦內(nèi)可穿過血腦屏障，結合腦內(nèi)nk1受體受體化療導致的預期性嘔吐的預防化療導致的預期性嘔吐的預防 預期性嘔吐的治療和預防預期性嘔吐的治療和預防l 在在5-htr3拮抗劑廣泛應用臨

13、床前預期性嘔吐在拮抗劑廣泛應用臨床前預期性嘔吐在4個療程個療程后出現(xiàn)的比率后出現(xiàn)的比率=30%l 預期性嘔吐發(fā)生后，所有的止吐治療方法均無效（預期性嘔吐發(fā)生后，所有的止吐治療方法均無效（ 5-htr3拮抗劑）。拮抗劑）。l 預防和治療預防和治療 最好的預防方法是積極預防和治療急性最好的預防方法是積極預防和治療急性/遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐 阿普唑侖阿普唑侖0.5-2mg/天天 行為干預行為干預救援治療救援治療l 治療失?。耗壳吧袩o統(tǒng)一的定義，多數(shù)研究者認治療失?。耗壳吧袩o統(tǒng)一的定義，多數(shù)研究者認為為3-5次的嘔吐次的嘔吐/天。天。l 突破性嘔吐突破性嘔吐 不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐 正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐救援治療救援治療l 不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐 不正規(guī)的定義不正規(guī)的定義 5-htr3拮抗劑量不夠 未加用dxm 選擇選擇 使用