西醫(yī)綜合考研資料-呼吸系統(tǒng)知識(shí)：肺結(jié)核

1、 點(diǎn)這里，看更多西醫(yī)綜合資料2017考研已經(jīng)拉開(kāi)序幕，很多考生不知道如何選擇適合自己的考研復(fù)習(xí)資料。中公考研輔導(dǎo)老師為考生準(zhǔn)備了【西醫(yī)綜合考研知識(shí)點(diǎn)講解和習(xí)題】，希望可以助考生一臂之力。同時(shí)中公考研特為廣大學(xué)子推出考研集訓(xùn)營(yíng)、專(zhuān)業(yè)課輔導(dǎo)、精品網(wǎng)課、vip1對(duì)1等課程，針對(duì)每一個(gè)科目要點(diǎn)進(jìn)行深入的指導(dǎo)分析，歡迎各位考生了解咨詢(xún)。西綜呼吸系統(tǒng)知識(shí)：肺結(jié)核肺結(jié)核【結(jié)核分枝桿菌】生長(zhǎng)緩慢 結(jié)核分枝桿菌的增代時(shí)間為l420小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間一般為28周?！窘Y(jié)核病在人群中的傳播】結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者?！窘Y(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】一、原發(fā)感染 當(dāng)首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝

2、桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝桿菌的類(lèi)脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類(lèi)的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來(lái)，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱(chēng)為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門(mén)淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱(chēng)為原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核。原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大，可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，體液免疫對(duì)控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不重要。T淋巴細(xì)胞有識(shí)別特異性抗原的受體，CD4+T細(xì)胞在結(jié)核病免疫過(guò)程中有重要作用。1890

3、年Koch觀察到，將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，l014日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對(duì)36周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)的動(dòng)物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，23日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無(wú)淋巴結(jié)腫大，無(wú)播散和死亡。這種機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱(chēng)為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)。三、繼發(fā)性結(jié)核 繼發(fā)性結(jié)核病是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病?！九R床表現(xiàn)】 

4、各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。(一)呼吸系統(tǒng)癥狀1.咳嗽咳痰 是肺結(jié)核最常見(jiàn)癥狀?？人暂^輕，干咳或少量粘液痰。有空洞形成時(shí)，痰量增多，若合并細(xì)菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。2.咯血 約l/31/2的患者有咯血?？┭慷嗌俨欢?，多數(shù)患者為少量咯血，少數(shù)為大咯血。3.胸痛4.呼吸困難(二)全身癥狀 發(fā)熱為最常見(jiàn)癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱，部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)?！痉谓Y(jié)核診斷】(一)影像學(xué)診斷胸部 X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而

5、減少微小病變的漏診;比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結(jié)節(jié);能清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，(二)痰結(jié)核分枝桿菌檢查 是確診肺結(jié)核病的主要方法。痰標(biāo)本的收集 1個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約80%陽(yáng)性，2個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約90%陽(yáng)性，3個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約95%陽(yáng)性。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰，如無(wú)夜間痰，宜在留清晨痰后2-3小時(shí)再留一份痰標(biāo)本(三)結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核菌素試驗(yàn)廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)選擇左側(cè)前臂曲側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，試驗(yàn)后4872小時(shí)觀察和記錄結(jié)果，手指輕摸硬結(jié)邊緣，測(cè)量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直

6、徑一(橫徑+縱徑)/2，而不是測(cè)量紅暈直徑，硬結(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng)，而紅暈為非特異性反應(yīng)。硬結(jié)直徑4mm為陰性，59mm為弱陽(yáng)性，1019mm為陽(yáng)性，20mm或雖<20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)愈強(qiáng)，對(duì)結(jié)核病的診斷，特別是對(duì)嬰幼兒的結(jié)核病診斷愈重要。凡是陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般來(lái)說(shuō)，表明沒(méi)有受過(guò)結(jié)核分枝桿菌的感染，可以除外結(jié)核病。但在某些情況下，結(jié)核分枝桿菌感染后需4-8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在此之前，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性;營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等和卡介苗接種后，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果則多為

7、10mm以?xún)?nèi)。三、肺結(jié)核分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)1.原發(fā)型肺結(jié)核 含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見(jiàn)于少年兒童，無(wú)癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。2.血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，特別是營(yíng)養(yǎng)不良、患傳染病和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同 時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致。起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，約一半以上的小 兒和成人合并結(jié)核性腦膜炎。3.繼發(fā)型肺結(jié)核 多發(fā)生在成人

8、，繼發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)特點(diǎn)為多態(tài)性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽(yáng)性。繼發(fā)型肺結(jié)核含浸潤(rùn)性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。臨床特點(diǎn)如下：(1)浸潤(rùn)性肺結(jié)核：浸潤(rùn)滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下。(2)空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一。多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、多個(gè)空腔的蟲(chóng)蝕樣空洞;伴有周?chē)?、浸?rùn)病變的新鮮的薄壁空洞。(3)結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時(shí)80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑在24cm之間，多小于3cm。(4)干酪樣肺炎：多發(fā)

9、生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺。淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管 進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生。大葉性干酪樣肺炎x線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲(chóng)蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶，痰中能查出結(jié)核分枝桿菌。(5)纖維空洞性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核的特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門(mén)抬高和肺紋理呈垂柳樣?！窘Y(jié)核病的化學(xué)治療】一、化學(xué)治療的原則 肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。二、常用抗結(jié)核病藥物(一)異煙肼(INH，H) INH對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌作

10、用。成人劑量每日300mg，頓服;兒童為每日510mg/kg，最大劑量每日不超過(guò)300mg。如果發(fā)生周?chē)窠?jīng)炎可服用維生素B(吡哆醇)。(二)利福平(RFP，R)對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對(duì)C菌群有獨(dú)特的殺滅菌作用。成人劑量為每日 810mg/kg，體重在50kg及以下者為450mg，50kg以上者為600mg，頓服，如出現(xiàn)黃疸應(yīng)立即停藥。流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減 少多在間歇療法出現(xiàn)。(三)吡嗪酰胺(PZA，Z) 吡嗪酰胺具有獨(dú)特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。常見(jiàn)不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。(四)乙胺丁醇(EM

11、B，E) 不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎，鑒于兒童無(wú)癥狀判斷能力，故不用。(五)鏈霉素(SM，S) 鏈霉素對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等?！酒渌委煛恳?、對(duì)癥治療 咯血是肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀，一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡絡(luò)柳鈉(安絡(luò)血)等藥物止血。大咯血時(shí)先用垂體后葉素510u加入25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為1520分鐘，然后將垂體后葉素加入5%葡萄糖液按0.1U/(kg·h)速度靜脈滴注。高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低足高45°的俯 臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部。保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)。二、糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。使用劑量依病情而定，一般 用潑尼松口服每日20mg，頓服，l2周，以后每周遞減5mg.用藥時(shí)間為48周。