護理個案-PIO格式

1、皿、護理病程記錄動態(tài)記錄日期時間護理記錄P 10簽名學生老師9:40患者由門診擬“左乳腫塊，MT可能步行入院，入院時神清，給予入院宣 教，本次入院完善各項檢查，限期行 乳腺癌根治術。劉雨瀟劉曉萍10:00P1:恐懼：與對疾病的開展及預后缺 之了解，對治療后果沒有信心有關。 患者主訴自感抑郁，沮喪，傷感。劉雨瀟劉曉萍10:07I1 : 1、耐心傾聽病人訴說，理解 病人感受，與病人一起分析其恐懼產 生的原因。2提供安靜，舒適，整潔無不 良刺激的環(huán)境，鼓勵病人家屬關心， 參與病人護理，并防止在病人面前表 露煩躁情緒。3向病人婉言說明恐懼心理對 身心健康的不良影響。4與病人談心，舉出相同病例 好轉的例

2、子，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信 心。P2:知識缺乏：與未接受過專業(yè)教育劉雨瀟劉曉萍10:30劉雨瀟劉曉萍及文化程度有限有關?；颊邔?病不了解，缺乏相關疾病飲食， 活動，康復知識和術前注意事 項。、10:3512:(1)向家屬及患者介紹有關疾病劉雨瀟劉曉萍知識，讓患者對健康有正確認識。(2)向患者介紹手術前的飲食等相8: 008:0017: 20關術前指導。(3)向患者講解相關康復知識。01:患者積極配合合理工作，主訴對 手術的信心增強，恐懼感有所減退。02:患者能說出相關術前考前須知， 飲食，活動與康復知識。2022年9月8日與全麻下行“左乳 腫塊切除術，備乳腺癌根治術，于 17: 00返回病房，

3、帶回引流管3根， 深靜脈埋管一根，導尿管一根，皮膚 完整性良好，T: 37C P : 70次/分R: 18 次 / 分 BP: 150/81mmHg劉雨瀟劉雨瀟劉雨瀟劉曉萍劉曉萍劉曉萍8: 158: 23P3:與手術切口有關：病人主訴術 后傷口疼痛難忍，被動體位，表情痛 苦，皺眉，心率：110次/分，R: 30 次/ 分，BP: 140/80mmHgI3: (1)評估和記錄疼痛的性質、部 位、程度，持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴 隨病癥。.向患者解釋疼痛的原因， 介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病 人焦慮，恐懼等負性情緒，從而緩解 疼痛壓力。(2) .教會病人做深呼吸，轉移注 意力等緩解疼痛。(3) .

4、盡可能地滿足病人對舒適的 需要，如幫助變換體位，減少壓迫，劉雨瀟劉雨瀟劉曉萍劉曉萍8: 50做好各項清潔衛(wèi)生護理。(4.)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵。(5.)遵醫(yī)囑給予低流量低濃度氧 氣吸入。03患者主訴疼痛減輕，患者自感舒 適，心率：90次/分，R 21次/分，BP 120/74mmHg 1小時后患者能進 入睡眠且能持續(xù)睡眠4小時，睡眠狀 態(tài)良好。劉雨瀟劉曉萍9: 30P4:自立能力缺陷：與傷口疼痛，多處 置管(頸靜脈置管、負壓引流管，導 尿管，活動無耐力有關?；颊咧髟V 因手術傷口疼痛，身體多處置管，日、 ?；顒訜o法獨立元成。劉雨瀟劉曉萍9: 35I4 : 1向患者提供有關疾病、治療 及預后的可靠信息

5、，強調正面效果， 向病人講解活動的必要性，取得患者 的配合。2常巡視患者，了解患者所需 并協(xié)助元成，將患者常用物品，如口 杯，穿呼器等放在易取的地方。3妥善固定引流管，并保持足 夠的長度，以免活動受限。4)協(xié)助病人活動時，注意保護 病人平安，以防止墜床及摔傷等意外 事件發(fā)生(5)加強術后觀察。劉雨瀟劉曉萍10: 15P5:清理呼吸道低效：與全麻后痰液 粘稠，痰量多，手術切口疼痛，不敢 咳嗽，體位不當有關；患者主訴有痰 不易咳出，害怕咳嗽。劉雨瀟劉曉萍10: 20I5 : 1.向患者解釋清理呼吸道分 泌物的重要性，取得病人配合。保持 室內空氣新鮮及適宜的濕度50%60%劉雨瀟劉曉萍16: 308

6、: 308: 302.教會病人正確的咳痰方法 深吸氣后再用力咳嗽，但注意保護 傷口；給予叩背促其排痰：方法：五 指并攏，手心內收，手背呈弓形，由 外向內，由下至上。3.遵遺囑給予蘭蘇，沐舒坦 靜脈推注以促進痰液的排出。觀察痰 液性質，顏色及量。4觀察痰液的色，質，量。04: 1患者需求能及時得到滿足。2患者日常生活能落實到位。3患者能在幫助下床上坐起。P6舒適度改變：與患側上肢腫脹手 術時腋窩淋巴結清掃使淋巴液及靜 脈回流不暢所致。丨患者主訴患側上 肢腫脹。16 : 1指導患者平臥時用軟枕抬高 患側上肢并用彈力繃帶包扎，下床活 動時用吊帶托扶。2防止局部感染。3按摩患側上肢，鼓勵并協(xié)助 患者早期患側上肢功能鍛煉，如術后 13天內上肢肌肉等長收縮等運動以 促進淋巴回流。4防止在患側上肢行靜脈穿 刺，測量血壓。06患者王訴患側上肢腫脹減輕。患 者患側上肢遠端的血液供應情況良 好皮膚顏色、溫度正