相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)2016全講義

1、相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)/專(zhuān)業(yè)知識(shí)外科主治醫(yī)師輔導(dǎo)上消化道大上消化道大總結(jié)性單元上消化道：食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道（Treitz 韌帶以上）?！厩享g帶】TANG 補(bǔ)充即十二指腸懸韌帶；固定于腹后壁，將小腸提起并固定在腹后壁。以此為標(biāo)志，分為： 上口腔、咽、食管、胃、上段十二指腸；下下段十二指腸、空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸。一、上消化道主要病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷第1頁(yè)1.上消化道大（1）主要病因（2）臨床表現(xiàn)（3）上消化道大的鑒別診斷2.主要檢查（1）胃、十二指腸鏡（2）三腔兩囊管（3）X 線鋇餐（4）造影3.外科治療相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)/專(zhuān)業(yè)知識(shí)外科主治醫(yī)師輔導(dǎo)1. 胃十二指腸潰瘍2. 門(mén)靜

2、脈高壓癥3.性/糜爛性胃炎4. 胃癌5. 膽道記憶口訣 TANG： 楊門(mén)爛，挨單刀！1.胃、十二指腸潰瘍 最常見(jiàn)，占 40%50%。部位：十二指腸球部后壁或胃小彎。為什么大？答：慢性潰瘍伴有大量瘢痕組織，的動(dòng)脈裂口缺乏收縮能力，引起不能自止的不易自止。>50，伴有小動(dòng)脈壁硬化，阿司匹林等引起的潰瘍，可促進(jìn)胃酸增加和導(dǎo)致胃黏膜屏障損害，引起急性潰瘍形成或使已有的潰瘍活動(dòng)化，導(dǎo)致大。吻合口潰瘍：50%會(huì)發(fā)生大2.門(mén)脈高壓癥約占 20%。為什么大？第2頁(yè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)/專(zhuān)業(yè)知識(shí)外科主治醫(yī)師輔導(dǎo)答：食管下段和胃底靜脈曲張，黏膜因靜脈曲張而變薄，被粗糙損傷或反流胃液腐蝕。3.性/糜爛性胃炎約占 20

3、%。也叫應(yīng)激性胃炎。：休克、嚴(yán)重、嚴(yán)重?zé)齻–urling 潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷（Cushing 潰瘍）或大手術(shù)。為什么大？答：出現(xiàn)多發(fā)胃黏膜糜爛。4.胃癌占 24%。為什么大？答：癌組織缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕。5.膽道典型癥狀：三聯(lián)癥（膽絞痛、梗阻性黃疸、消化道）瘤、膽管最常見(jiàn)：膽道、肝外傷。其他：肝膽腫瘤、肝、手術(shù)損傷。為什么大？第3頁(yè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)/專(zhuān)業(yè)知識(shí)外科主治醫(yī)師輔導(dǎo)答：結(jié)果：與膽道相通，血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸，統(tǒng)稱膽道。二、主要檢查（一）胃、十二指腸鏡檢查診斷迅速明確部位和上消化道的首選檢查方法（補(bǔ)充）。第4頁(yè)疾病比例病 因主要臨床表現(xiàn)1. 胃十 二指腸潰瘍40%

4、 50%潰瘍基底的動(dòng)脈被侵蝕破裂<500ml，以嘔血為主，也可便血2. 門(mén)靜 脈高壓癥20%食管、胃底黏膜因曲張靜脈變薄，被粗糙損傷或反流的胃酸腐蝕500 1000ml ， 主要為嘔血，單純便血少3. 應(yīng)激 性潰瘍20%休克、嚴(yán)重、燒傷（Curling 潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷（Cushing 潰瘍）、大手術(shù)<500ml，以嘔血為主，也可便血4.胃癌癌組織缺血壞死，表面糜爛潰瘍，侵蝕5.膽道疾病肝膿腫破入門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈分支；肝臟腫瘤或外傷引起肝實(shí)質(zhì)破裂200300ml，便血為主相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)/專(zhuān)業(yè)知識(shí)外科主治醫(yī)師輔導(dǎo)治療。（二）三腔兩囊管胃囊和食管囊充氣后，吸凈胃內(nèi)存血如果沒(méi)有再門(mén)靜脈高壓

5、癥導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂；如果有胃的疾病。（三）X 線鋇餐對(duì)食管曲張靜脈、十二指腸潰瘍、胃癌有較好的診斷價(jià)值。對(duì)胃底的曲張靜脈、較小的胃潰瘍可能漏診。急性大時(shí)一般不宜待休克后。（四）造影經(jīng)股動(dòng)脈行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，從造影劑溢出部位來(lái)明確診斷。限于正在，且量>0.5ml/分鐘者。第5頁(yè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)/專(zhuān)業(yè)知識(shí)外科主治醫(yī)師輔導(dǎo)三、外科治療的適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)！首先進(jìn)行內(nèi)科處理（85%）！ 輸血、止血、補(bǔ)液爭(zhēng)取時(shí)間明確病因。內(nèi)科止血治療無(wú)效手術(shù)止血。（一）胃十二指腸潰瘍大對(duì)年輕病例經(jīng)初步處理止血無(wú)效，或>45 歲者應(yīng)積極手術(shù)胃大部切除術(shù)。畢 I、畢 II（二）門(mén)靜脈高壓癥引起的

6、食管、胃底曲張靜脈破裂大沒(méi)有黃疸、嚴(yán)重腹水和腦病的肝功能較好手術(shù)：賁門(mén)周?chē)x斷術(shù)。肝功能差三腔兩囊管、內(nèi)鏡硬化劑注射或 TIPS。（三）糜爛/性胃炎（應(yīng)激性潰瘍）大先用大劑量生長(zhǎng)抑素、強(qiáng)力抑酸藥、胃黏膜保護(hù)劑；如無(wú)效，可行：手術(shù)縫扎胃壁；胃大部切除，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。（四）胃癌（五）肝內(nèi)膽道根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)。如果量大，在期手術(shù)便于術(shù)中確定部位和性質(zhì)。術(shù)中膽道鏡幫助明確部位。確定（六）部位不明?部位后肝葉切除術(shù)或肝動(dòng)脈分支結(jié)扎術(shù)。內(nèi)科治療無(wú)效，應(yīng)早期探查按步驟全面探查。【補(bǔ)充 TANG】部位不明的上消化道大的探查順序第6頁(yè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)/專(zhuān)業(yè)知識(shí)外科主治醫(yī)師輔導(dǎo)胃和十二指腸：

7、潰瘍？腫瘤？肝硬化/脾腫大？同時(shí)注意膽囊和膽總管情況：膽道切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，探查胃和十二指腸球部的后壁。賁門(mén)附近和胃底部：靜脈曲張？空腸：腫瘤？瘤？結(jié)核性潰瘍？切開(kāi)胃壁探查（切口不宜太小，可長(zhǎng)達(dá) 10cm 以上，以便直視下檢查）手指通過(guò)幽門(mén)，必要時(shí)縱行切開(kāi)幽門(mén)：球部后壁靠近胰頭部位是否有潰瘍？【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】消化性潰瘍大的是A. 胃酸是創(chuàng)面滲血不易凝固B. 胃竇部粘膜糜爛滲血C.反復(fù)潰瘍使創(chuàng)面微滲出D.潰瘍周?chē)M織E.潰瘍基底動(dòng)脈被腐蝕破裂【】EA. 嘔血為主，單純便血少見(jiàn)B. 嘔血為主，也可便血為主C.量少，便血為主D.上腹絞痛，伴黃疸及大量便血1.食管、胃底靜脈破裂2. 消化性潰瘍3. 膽道疾病【】1.A;2.B;3.C有關(guān)上消化道處理，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.放置胃管，以冰鹽水洗胃B.應(yīng)用抗酸C. 應(yīng)用止血D. 積極糾正休克E. 立即進(jìn)行探查【】E有關(guān)肝內(nèi)膽道，下述哪項(xiàng)不正確A.量一般不大B.可采取非手術(shù)治療C.確定了病灶，可行