抗心絞痛藥物的合理使用

1、12w 冠脈血流w 冠脈內(nèi)徑w 冠脈灌注壓w 血紅蛋白含量w 舒張期長(zhǎng)短3w 心率w 血壓w 心肌收縮力w 左室大小w 收縮期長(zhǎng)短 4冠脈張力 w 神經(jīng)、冠脈、平滑肌受體多巴胺和副交感神經(jīng)受體w 體液w 冠脈內(nèi)皮功能釋放活性物質(zhì)EDRF、異丙腎上腺素、硝酸鹽。內(nèi)皮完整時(shí)，乙酰膽堿、前列環(huán)素PGI25分型 w 穩(wěn)定性w 不穩(wěn)定性急性冠脈綜合征之一w 變異性6穩(wěn)定亞型chatterjeew 1.走過(guò)心絞痛walking through anginaw 2.混合性心絞痛變換閾值 variable thresholdw 3.夜間心絞痛nocturnal angina有兩種情況臥位心絞痛，冠脈張力升高w

2、 4.餐后心絞痛postprandial anginaw 5.X綜合征cardiac syndromew 多見(jiàn)于心肌肥厚及冠脈微循環(huán)異常，不屬于冠心病范疇 7 缺血總負(fù)荷 n 缺血總負(fù)荷：有病癥和無(wú)病癥缺血的總和缺血總負(fù)荷：有病癥和無(wú)病癥缺血的總和n 48 h Holter: ST 48 h Holter: ST段下降段下降 0.1 mV; 0.1 mV;持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 1 1分鐘分鐘; ;n 間隔時(shí)間間隔時(shí)間 1 1分鐘分鐘n 缺血總負(fù)荷中四分之三的發(fā)作無(wú)病癥。缺血總負(fù)荷中四分之三的發(fā)作無(wú)病癥。n 在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和MIMI后，無(wú)痛性缺血具有后

3、，無(wú)痛性缺血具有不不 n 良后果。良后果。n 8w symptomatic + silentw ischemic episodesw sum of the products of the duration and intensity of all ischemic episodes9抗血小板藥物w Aspilin 的劑量？75mg325mg/dw 潘生丁療效不肯定，少量，大量？10硝酸酯類w 急性期應(yīng)用 效果判定根據(jù)w 耐藥消除與用藥劑量、時(shí)間成正比。w 聯(lián)合用藥11阻滯劑1w 藥物選擇w 11選擇性2非選擇性3內(nèi)在擬交感 w 活性 w 老年人劑量小于中年人。w 我國(guó)劑量小于國(guó)外用量，可出現(xiàn)首

4、劑綜合征。w 心率保持5565次/分，一般活動(dòng)后小于90次/分w 血壓保持在95-100/70-80mmHg 12阻滯劑2w 肝功能差，用經(jīng)腎排泄制劑，非脂溶性藥物如Atenololw 腎功能差 用經(jīng)肝排泄制劑 脂溶性藥物如美托洛爾w 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響 多見(jiàn)于脂溶性如普萘洛爾、美托洛爾w 雙向排泄Bisoprolol 13阻滯劑3w 高 度 受 體 選 擇 性 對(duì) 血 脂 的 影 響 UPKDS 對(duì)氣道阻力、對(duì)末梢血管疾患、對(duì)糖代謝沒(méi)有影響w 受體阻滯劑過(guò)量治療14阻滯劑4w 對(duì)不穩(wěn)定心絞痛過(guò)分強(qiáng)調(diào)痙攣因素而不用或受體阻滯劑用量過(guò)小，以下情況為夜間心絞痛，晨23時(shí)或起床前，餐后心絞痛局部可由冠

5、脈張力增高，常是混合性同時(shí)病變較重。w 不宜過(guò)量如血壓過(guò)低、心率過(guò)緩影響心排血量，不利心肌灌注或減少導(dǎo)致心絞痛加重。15阻滯劑5w 心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心率增快，血壓升高，S3，新出現(xiàn)的BSM喀喇音，多為缺血嚴(yán)重，可考慮靜脈注射受體阻滯劑，出現(xiàn)S3為收縮功能不全。w 出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，受體阻滯劑能用否？16阻滯劑6w 出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,緊密觀察受體阻滯劑可減量，不宜驟停，可加大硝酸酯類藥w COPD能否用？ 171849%49%72%撫慰劑阿替洛爾原有心率增快原有心率增快19鈣通道阻滯劑 (1)w 不作為治療穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛的單一藥物，除非是阻滯劑有應(yīng)用禁忌癥時(shí)，或是以冠脈痙攣為主時(shí)。w 地

6、爾硫卓與維拉帕米一般不與阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用?；旌闲?，需合用時(shí)，可與雙氫吡啶類藥物氨氯地平，有時(shí)亦可在應(yīng)用阻滯劑根底上加用小量15mg地爾硫卓tid或4id，防止兩藥相加的明顯心肌抑制的作用。20鈣通道阻滯劑(2)w 靜脈地爾硫卓(無(wú)明顯心功能不全者)可作為治療較頑固的不穩(wěn)定心絞痛，首劑1012mg 10分鐘內(nèi)給予，后以1-4mg/分鐘靜點(diǎn)。w 變異性心絞痛宜用鈣拮抗劑，但不宜用增快心率的短效鈣拮抗劑，長(zhǎng)期應(yīng)用可用緩釋或控釋片。 21鈣通道阻滯劑3w 根據(jù)心率及并發(fā)癥糖尿病和周?chē)懿】蛇x硝苯地平w 短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的報(bào)導(dǎo)。 22伴發(fā)疾病或臨床狀態(tài)藥物選擇高血壓受體阻

7、滯劑必要時(shí)聯(lián)合用藥鈣拮抗劑（非首選）哮喘或慢性阻塞性肺疾患鈣拮抗劑：維拉帕米IV或III級(jí)心絞痛等待PTCA或CABG干預(yù)三聯(lián)（硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑）勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇 123心力衰竭或EF30硝酸酯類氨氯地平左室功能不全*中度：EF 30%-40%*重度：EF2030 硝酸酯類受體阻滯劑氨氯地平硝酸酯類小劑量受體阻滯劑 趨向竇緩硝苯地平緩釋劑或氨氯地平硝酸酯類或醋丁洛爾硝酸酯類勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇 224*無(wú)明顯心力衰竭；*禁用地爾硫卓及維拉帕米糖尿病 輕度 脆性、胰島素依賴 選擇性1受體阻滯劑硝酸酯

8、類鈣拮抗劑 肥厚型心肌病受體阻滯劑或維拉帕米二尖瓣脫垂受體阻滯劑可卡因：心肌缺血靜點(diǎn)硝酸甘油鈣拮抗劑勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇 325其他擴(kuò)冠藥w 潘生?。焊`流w 嗎多明( medsidomine): 能自發(fā)提供NO cAMP 血管擴(kuò)張 w 尼可地爾Nicorandil): 有煙酰胺和硝酸酯 特點(diǎn) 強(qiáng)擴(kuò)冠26 心絞痛不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛 變異性心絞痛Aspirin舌下硝酸甘油抗心肌缺血藥 Aspirin 325mg嚼服后每日75160mg,Aspirin and Cloligrel,HeparinAPTT 1.52倍于正常值抗心肌缺血藥高危介入治療低危藥物治療鈣拮抗劑 硝酸酯類 Aspirin大量可加重心絞痛27w 抽煙 絕對(duì)戒煙w 肥胖 120理想體重w 久坐工作生活 每天3060分鐘的中強(qiáng) 度活動(dòng)，如行走、騎 車(chē)，每周34次。 28LDL,CHO ,TG,HDL的的ATP III的分類的分類 100 100-129 130-159 160-189 190理想接近理想臨界升高極高 200 200-239 240理想臨界升高 150 150-199 200-499正常臨界升