重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)教案15麻醉手術(shù)期間病人的監(jiān)測

授課教案課程名稱臨床麻醉學(xué)年級授課專業(yè)麻醉系教師職稱授課方式大課1題目章節(jié)第十五章麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測教材名稱《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求掌握循環(huán)監(jiān)測：有創(chuàng)監(jiān)測，無創(chuàng)監(jiān)測，循環(huán)功能的綜合性評估與意義。了解呼吸監(jiān)測：通氣量，呼氣末二氧化碳分壓，動脈血氧飽和度與臨床意義。了解尿量監(jiān)測，圍術(shù)期體溫監(jiān)測及其臨床意義。教學(xué)難點.循環(huán)監(jiān)測：有創(chuàng)監(jiān)測，無創(chuàng)監(jiān)測。.呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測齊圖形變化的臨床意義。教學(xué)重點.動脈壓監(jiān)測.中心靜脈壓監(jiān)測.呼氣末二氧化碳分壓，動脈血氧飽和度語求外要掌握常與監(jiān)測相關(guān)的英文全文與縮寫：Inspiredoxygenconcentration;pulseoxygensaturation;pressureofendtidalcarbondioxide;trainoffour.學(xué)法段教方手講授及多媒體教學(xué)。考料參資.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版.《Miller'sAnesthesia》第6版教研室意見同意教學(xué)組長：教研室主任：20年月日

教學(xué)內(nèi)容輔助手段時間分配麻醉期間病人監(jiān)測(monitoringpcri-anesthesia)循環(huán)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測心率監(jiān)測(HeartRates)HR監(jiān)測是最簡單基本的心血管監(jiān)測項目。“手指捫脈”一頻率、強度、節(jié)律。大動脈搏動消失是快速斷心跳停止的重要依據(jù)和經(jīng)典方法。聽診器直接聽診心音計數(shù)ECG顯示HRSPO2顯示HR動脈壓監(jiān)測動脈壓是最基本的心血管監(jiān)測項目，它可以反映心排血量和外周血管的總阻力。同時與血容量、血管的彈性、血液的粘滯度有關(guān)。無創(chuàng)血壓監(jiān)測(noninvasivebloodpressureNIBP)優(yōu)點無創(chuàng)性，重復(fù)性好操作簡便，容易掌握自動化測壓、省時、省力NIBP與IAP相關(guān)性好自動間斷測壓：無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；操作簡單，易于掌握：使用范圍，各年齡和各手術(shù)的病人按需自動定時測壓省時省力；血壓超過設(shè)定的上下限自動報警；能檢測出袖套的大小，確定沖氣量。缺點不能連續(xù)測壓無動脈壓波形顯示低溫、血容量不足及休克影響結(jié)果NIBP是圍術(shù)期和ICU中使用最廣泛的自動血壓監(jiān)測法，已列為麻醉期常規(guī)監(jiān)測自動間斷測壓的影響因素低血壓，周圍循環(huán)差；動脈無搏動；肌肉抖動；上臂手術(shù)，袖套無法系上。多媒體lOmin直接動脈壓監(jiān)測，（Intra-arterialpressure,IAP）指征,危重病人心臟手術(shù)，大血管手術(shù)嗜銘細(xì)胞瘤手術(shù)，控制性降壓可能大出血的手術(shù)需連續(xù)監(jiān)測血壓的手術(shù)和治療lOmin適應(yīng)癥（1）體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；（2）各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)；（3）需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；（4）嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測量者；（5）需要反復(fù)測量血氣；（6）心肺復(fù)蘇的病人：測壓途徑樓動脈（左側(cè)）足背動脈股動脈并發(fā)癥及防治血栓和栓塞出血和血腫感染動脈瘤或動靜脈疹平均動脈壓（MAP）=舒張壓+1/3脈壓差?影響MAP:心肌收縮力，前負(fù)荷，后負(fù)荷。?MAP=COXSVR+CVP維持循環(huán)穩(wěn)定的思路：正常心臟前負(fù)荷PWCP應(yīng)維持VI8mmHg,當(dāng)心臟前負(fù)荷＞18mmHg,心臟輸出量不再增加，因此CVP應(yīng)維持在正常范圍6?12cmH2O。給予血管活性藥維持或增加CO,由于CO代償范圍不能〉正常CO的3倍，因此在維持CO一定正常范圍后，應(yīng)用血管收縮藥提高體循環(huán)阻力SVRo中心靜脈壓監(jiān)測（centralvenouspressure,CVP）CVP是測定腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能完全反映左心功能和整個循環(huán)功能的好壞。CVP正常值為5-l0CmH2O。適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克、循環(huán)衰竭病人；心血管、顱腦和腹部大手術(shù)的病人；?長期輸液和胃腸外營養(yǎng)治療的病人；需接受大量、快速輸血補液；插管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈其他：頸外靜脈、貴要靜脈或大隱靜脈并發(fā)癥血、氣胸、乳糜胸空氣栓塞血管損傷f血腫，心包填塞臂從神經(jīng)或膈神經(jīng)損傷血栓性靜脈炎，感染肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure,PCVVP)利用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入可測量RAP、RVP、PAP、PCWP、CO、Cl等多項血流動力學(xué)指標(biāo)。PCWP近似LAP,可作為判斷左心功能的重要指標(biāo)。正常值5—12mmHgo適應(yīng)證估計心臟功能重癥心衰，低心排綜合征，AMI復(fù)雜心臟和大血管手術(shù)嚴(yán)重心源性休克、失血性和感染性休克急性呼吸衰竭并發(fā)癥心律失常導(dǎo)管打結(jié)，氣囊破裂肺動脈破裂和出血肺栓塞感染循環(huán)功能的綜合性評估低血容量的判斷心率HR血壓BP中心靜脈壓CVP肺動脈楔壓PCWP尿量

心電監(jiān)測(electrocardiograhy,ECG)ECG是麻醉、手術(shù)期間及ICU中常規(guī)的監(jiān)測項目，ECG監(jiān)測為無創(chuàng)性、簡單、準(zhǔn)確，適用范圍廣，既適用于心臟病人又適用于非心臟手術(shù)病人監(jiān)測心率可及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常和心跳停止可識別心臟傳導(dǎo)障礙心肌缺血或心肌梗塞的發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的心電變化lOminlOminlOmin了解心臟起搏器的功能呼吸監(jiān)測(monitoringtherespiration)lOmin呼吸功能是重要生命功能之一。在因麻醉死亡病例中，60%與呼吸有關(guān)。通氣量監(jiān)測(monitoringthevolume)1、觀察呼吸狀態(tài)頻率、節(jié)律、幅度、阻力、皮膚色澤2、分鐘通氣量(minuteventilation,V)正常值6—8L/min3、潮氣量(tidalvolume,VT)正常值為8-12ml/Kg呼吸音的聽診雙肺呼吸音是否對稱，有無一側(cè)的肺不張：判斷氣管插管深度，雙腔支氣管的位置：是否有痰鳴、羅音、哮鳴音等異常呼吸音.脈搏氧飽和度(pulseoxygensaturationSpO2)脈搏血氧飽和度儀測得血紅蛋白的氧和程度。意義：正常SpO2>95%-97%；lOminlOminlOmin應(yīng)用：lOmin監(jiān)測麻醉期間病人的氧和情況.呼氣末二氧化碳分壓(endtidalcarbondioxidepressurePETCO2)正常情況下PETCO2可反映PaCO2,相關(guān)性好。反映通氣功能、循環(huán)功能狀態(tài)確定氣管導(dǎo)管位置和氣道通暢情況.及時發(fā)現(xiàn)麻醉機或呼吸機故障，指導(dǎo)呼吸參數(shù)的調(diào)整。正常值PETCO235-45mmHg.呼末CO2的波形.基線(CO2=0).高度(34-46mmHg).形態(tài).頻率(呼吸頻率)5.節(jié)律(呼吸中樞或呼吸機的功能)動脈血氣分析(arterialbloodgasanalysis)直接測定動脈血PHPaO2、PaCO2,SaO2及酸堿指標(biāo)，及時判斷是否有呼吸功能異常和酸堿紊亂。是大手術(shù)和危重病人麻醉中的常規(guī)監(jiān)測之一。尿量監(jiān)測反映腎灌注反映血容量、心排出量和組織灌流。低血容量、休克、CO減少和周圍組織灌注不足，則尿量減少，尿量增加提示循環(huán)功能和周圍血管灌流良好。圍術(shù)期尿量應(yīng)達(dá)到0.5-1.0ml/kg/ho圍術(shù)期體溫監(jiān)測體溫是重要的生命體征之一.體溫的平衡是由產(chǎn)熱與散熱來調(diào)節(jié).麻醉下病人體溫隨環(huán)境溫度而改變，可使病人體溫升高或降低.產(chǎn)熱一細(xì)胞代謝散熱輻射一病人＞60%傳導(dǎo)—病人＜3%對流一約占病人12%蒸發(fā)一正常室溫下25%低體溫的危害麻醉藥效能延長內(nèi)臟血流減少，肝功能降低出血時間延長血液粘滯度增高創(chuàng)傷病人的死亡率增高預(yù)防溫暖的室溫，熱溫毯。對輸血，輸液進(jìn)行加溫。麻醉機循環(huán)回路中使用人工鼻。體溫過高麻醉手術(shù)引起體溫過高的因素很多，體溫升高后新陳代謝增加，體溫每升

高ioC度,新陳代謝增加10%.易于形成惡性循環(huán)必須保持警惕，防止室內(nèi)溫度過高病人身體覆蓋物不要過多如果病人體溫過高,要高度警惕”惡性高熱，的發(fā)生。體溫監(jiān)測適應(yīng)范圍危重病人、老年、小兒手術(shù)病人低溫麻醉心臟手術(shù)大出血、休克、大量輸血病人2、測溫部位：鼻咽溫、食管溫和肛溫神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測全麻在應(yīng)用肌肉松弛藥時，根據(jù)電刺激神經(jīng)的肌肉收縮反應(yīng)來判斷神經(jīng)肌肉阻滯的程度，手術(shù)結(jié)束時判斷肌力恢復(fù)