呼吸科大咯血教學(xué)查房（PPT演示文稿）

呼吸科大咯血教學(xué)查房

主查人：規(guī)培護(hù)士XX

指導(dǎo)人：XX

時

間：

查房類型：此次護(hù)理查房為病例型護(hù)理教學(xué)查房，以規(guī)培護(hù)士為主查人進(jìn)行。教學(xué)目的：1、通過此次查房規(guī)培護(hù)士掌握查房的基本流程。2、使護(hù)理人員掌握使用護(hù)理查房的查房工具——人形圖。通過人形圖查房的模式學(xué)會患者的病史采集，并提出以患者為主的個體化護(hù)理計劃。3、通過此次查房，掌握我科常見疾病——咯血患者的相關(guān)護(hù)理問題及措施。4、掌握了大咯血基本知識，大咯血窒息的處理，在臨床工作中如再次遇到此類疾病，我們能更好的做好應(yīng)急預(yù)案。前言目錄CONTANTS②床旁查體③PIO④討論發(fā)言⑦主持人總結(jié)

⑥相關(guān)知識學(xué)習(xí)①匯報病史⑤提問⑧效果評價

⑨參考文獻(xiàn)病史01基本資料入院生命體征：T：36.6℃脈搏：115次/分

呼吸：23次/分

血壓142/106mmHg

入院時間：2023年03月13日主

訴：患者因反復(fù)咯血2+月，復(fù)發(fā)1-天入院治療。處理措施：一級護(hù)理、低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗感染、止咳、止血、祛痰、舒張支氣管等對癥治療。護(hù)理評估：跌倒/墜床評分:中風(fēng)險(45分)，壓力性損傷評分21分，疼痛評分0分，血栓評估為6分，

自理能力為輕度依賴。姓名：宋×林年齡：73歲性別：男性

住院號：1000432778床號：5012

床醫(yī)保：農(nóng)村醫(yī)療保險學(xué)歷：小學(xué)

職業(yè)：農(nóng)民匯報病史入院基本情況現(xiàn)病史匯報病史現(xiàn)病史01插入既往史:患者自訴既往因腎結(jié)石行左腎切除手術(shù)，發(fā)現(xiàn)高血壓10+年，既往最高血壓170+/?nmHg，未監(jiān)測血壓，血壓控制，血壓控制不詳;既往輸血史，否認(rèn)糖尿病等其它慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史不詳。02患者否認(rèn)家族性遺傳病。育有2女1子，配偶子女體健。既往史、家族史入院前2+月，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)咯血，初始為暗紅色，后轉(zhuǎn)為鮮紅色，每次咯血約10m1，伴咳嗽、咯痰、氣促不適，咯白色粘痰，易咯出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，(具體治療不詳)經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。1-天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咯血，為鮮紅色，約4次，每次咯血約20ml，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等其他伴隨癥狀。現(xiàn)因患者仍咯血頻繁,為明確診治遂至我院，急診以“咯血待診”收入我科?；颊咦曰疾∫詠恚袂?、精神正常，食欲、睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯下降。入院查體陽性體征1、CT示：檢查項(xiàng)目:CT檢查:胸部(平掃)影像學(xué)表現(xiàn):胸廓呈桶狀，肺野透光度增強(qiáng)，肺內(nèi)散在數(shù)個小肺大泡，右肺上葉尖、后段見小實(shí)性結(jié)節(jié)、小鈣化灶及少許條索灶，雙側(cè)主支氣管通暢，雙側(cè)肺門、縱隔未見腫大淋巴結(jié)，主動脈壁少許鈣化，心臟未見增大，心包前份局限性少量積液;雙側(cè)胸膜未見增厚，雙側(cè)胸腔未見積液。影像學(xué)診斷:雙肺肺氣腫，肺內(nèi)散在數(shù)個小肺大泡。右肺上葉少許纖維硬結(jié)鈣化灶。主動脈壁少許鈣化，心包前份局限性少量積液。請結(jié)合臨床。匯報病史入院查體陽性體征匯報病史03-16：鉀

03-15：糞便常規(guī)加隱血：隱血

陽性入院查體入院診斷咯血待診匯報病史修正診斷1.社區(qū)獲得性肺炎，非重癥2.咯血待診3.I型呼吸衰竭4.高血壓病2級(高危)5.房性期前收縮[房性早搏]2022-03-13入院03-1503-22氣管鏡刷檢術(shù)+支氣管鏡下診斷性肺泡灌洗+電子支氣管鏡檢查，經(jīng)纖支鏡止血。03-14咯血約52ml，遵醫(yī)囑給與云南白藥保險子，血凝酶肌注、卡絡(luò)磺納靜滴加強(qiáng)止血。03-2003-23術(shù)后未繼續(xù)咯血，觀察痰液，痰中帶血絲，繼續(xù)遵醫(yī)囑給予止血、抗炎、祛痰等對癥治療。行心理護(hù)理。匯報病史咯鮮血30-40ml，酚妥拉明靜脈泵入止血病情及醫(yī)療診療情況注意：以時間軸的形勢呈現(xiàn)，從入院或（之前）

一直寫到查房當(dāng)時入院后暫予以患者吸氧、止血、抗感染、止咳、祛痰、舒張支氣管、監(jiān)測并控制血壓，對癥等治療，積極完善相關(guān)檢查，待相關(guān)檢查結(jié)果回示后擬行下，步治療方案。03-16電解質(zhì)紊亂，低鉀，氯化鈉注射液補(bǔ)液治療患者未咯血，給與止血、抗炎、祛痰等處理。03-25患者一般情況可，未再繼續(xù)咯血，觀察痰液顏色呈白色。03-2603-24患者訴未再繼續(xù)咯血，觀察痰液顏色，顏色呈暗黑色，繼續(xù)目前治療。匯報病史醫(yī)生于今日08:00查房，患者未繼續(xù)咯血，一般情況可，于今日辦理出院。病情及醫(yī)療診療情況床旁查體02T:36.1℃P:85次/分R：17次/分BP:138/78mmHgSPO2：98%基本生命體征床旁查體患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，咯血較前稍減輕，未訴特殊不適。夜間睡眠一般，大小便正常，食欲尚可。繼續(xù)給予吸氧，抗感染、止咳、祛痰對癥等治療。護(hù)理評估：跌倒/墜床評分中風(fēng)險（45分），壓力性損傷評分21分，疼痛評分0分，血栓評估為0分，自理能力為輕度需依賴?；颊呋厩闆r03P：護(hù)理問題、I：措施、O：結(jié)果護(hù)理問題1、清理呼吸道無效

——與咯血、分泌物增多有關(guān)2、氣體交換受損

——與肺泡出血有關(guān)3、電解質(zhì)失衡

——與咯血有關(guān)4、焦慮

——與反復(fù)咯血、缺乏相關(guān)知識有關(guān)5、潛在并發(fā)癥

——有大咯血、窒息的危險首優(yōu)護(hù)理問題：清理呼吸道無效：與咯血、分泌物增多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無窒息發(fā)生。護(hù)理措施：主管護(hù)士XX：1、臥床休息，觀察咯血量，大咯血者患側(cè)臥位或頭低腳高位；2、流食或半流質(zhì)清淡飲食，大咯血期間禁食；【1】3、遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行抗炎治療，防止呼吸道出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道炎性物質(zhì)滲出，導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生；4、遵醫(yī)囑為患者止血治療。護(hù)理結(jié)果：患者住院期間無窒息發(fā)生。護(hù)理問題、措施、結(jié)果次優(yōu)護(hù)理問題：氣體交換受損：與肺泡出血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者自主呼吸好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：主管護(hù)士XX：1、遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行低流量吸氧；2、室內(nèi)通風(fēng)，保持空氣流通；3、囑患者多飲水；4、為患者做好口腔護(hù)理，咯血后做好清潔，為患者進(jìn)行健康教育。護(hù)理結(jié)果：患者出血減少，自主呼吸恢復(fù)正常。護(hù)理問題、措施、結(jié)果次優(yōu)護(hù)理問題：電解質(zhì)失衡：與咯血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：糾正電解質(zhì)紊亂。護(hù)理措施：主管護(hù)士XX：1、遵醫(yī)囑為患者補(bǔ)液，少量咯血時，告知家屬及患者進(jìn)食溫涼營養(yǎng)的飲食。2、加強(qiáng)對患者的宣教，提高患者對低鉀血癥病因的認(rèn)識，避免重復(fù)入院，減少疾病痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，增加低鉀血癥的臨床診斷，保證有效的治療?！?】護(hù)理結(jié)果：患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡。護(hù)理問題、措施、結(jié)果次優(yōu)護(hù)理問題：焦慮：與反復(fù)咯血、缺乏相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者基本掌握病情相關(guān)知識，減少焦慮。護(hù)理措施：主管護(hù)士XX：1、針對文化程度低的患者進(jìn)行疾病健康教育時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量改進(jìn)溝通方法，以增強(qiáng)健康教育效果。2、心理彈性是對個體在遇到壓力與困難時出現(xiàn)的心理變化予以反映，隨著心理彈性的增強(qiáng)，可使患者應(yīng)激障礙得以減輕，將患者的自我效能提高，使患者具備戰(zhàn)勝疾病的信心。【3】護(hù)理結(jié)果：患者目前掌握咯血發(fā)生的原因，對咯血原因表示理解?；颊邷p輕焦慮，積極配合治療。護(hù)理問題、措施、結(jié)果次優(yōu)護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：有大咯血、窒息的危險護(hù)理目標(biāo)：患者無大咯血、窒息發(fā)生。護(hù)理措施：主管護(hù)士XX：1、預(yù)防窒息先兆的發(fā)生：在患者的呼吸出現(xiàn)不順暢的時候，臉色發(fā)紫、心理煩躁、出冷汗并且指甲和嘴唇發(fā)紫的時候，護(hù)士應(yīng)該小心患者可能會出現(xiàn)窒息的情況。如果患者有發(fā)生窒息的先兆的可能，就應(yīng)該立刻對患者實(shí)行頭低腳高位，把頭歪向一邊，以免呼吸道受到積血的阻塞而出現(xiàn)窒息的情況；2、對患者的口腔、鼻腔出現(xiàn)的血塊進(jìn)行及時的清理。實(shí)行高流量吸氧（氧流量5～6L/min），需要的時候可以使用氣管插管，3、及時地使用止血藥品，如垂體后葉素、巴曲酶等。【4】護(hù)理結(jié)果：患者咯血癥狀緩解，無窒息發(fā)生。護(hù)理問題、措施、結(jié)果04討論發(fā)言討論發(fā)言XX規(guī)培護(hù)士:患者電解質(zhì)失衡：與咯血有關(guān)，遵醫(yī)囑為患者進(jìn)食溫涼營養(yǎng)的飲食。溫涼飲食有哪些，以及告知患者以及家屬為什么要溫涼飲食等，護(hù)理措施上我們應(yīng)該有體現(xiàn)。XXN1級護(hù)師：患者有低鉀血癥，我們在護(hù)理措施中應(yīng)該體現(xiàn)出，針對于低鉀血癥的護(hù)理措施，預(yù)防患者在住院期間出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，應(yīng)該有具體的電解質(zhì)報告來說明，護(hù)理結(jié)果中復(fù)查電解質(zhì)出血鉀的數(shù)據(jù)指標(biāo)。討論發(fā)言XXN2級主管護(hù)師：所提出的護(hù)理問題：氣體交換受損：與肺泡出血有關(guān)，我認(rèn)為護(hù)理結(jié)果中存在不嚴(yán)謹(jǐn)，患者出血減少，自主呼吸恢復(fù)正常。患者出血減少具體的量化是多少？咯血精確到準(zhǔn)備的ML，因此在我們護(hù)理過程中應(yīng)該體現(xiàn)出觀察記錄，咯血的量、咯血的顏色、咯血的性質(zhì)等情況。XXXN3級主管護(hù)師：整個護(hù)理查房中，未能體現(xiàn)該病人的肺泡灌洗術(shù)，術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理常規(guī)，以及術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)后飲食護(hù)理等情況。提問05提問1、如何在患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查時，改善焦慮以及低氧血癥？2、患者在進(jìn)行酚妥拉明靜脈泵入，酚妥拉明的副作用有哪些？3、肺泡灌洗術(shù)術(shù)前術(shù)后護(hù)理有哪些？XXN1級護(hù)師：臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者在接受電子纖維支氣管鏡檢查時，可因緊張、疼痛而無法進(jìn)行有效的呼吸。甚至可出現(xiàn)憋氣，導(dǎo)致其發(fā)生缺氧及低氧血癥。對這類患者進(jìn)行規(guī)范化的腹式呼吸訓(xùn)練及序貫性護(hù)理可顯著減輕其因疼痛及緊張而出現(xiàn)的呼吸抑制，極大地改善其肺的通氣功能和換氣功能，從而可降低其低氧血癥的發(fā)生率，減少其對檢查不耐受的情況發(fā)生。[5]1、如何在患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查時，改善焦慮以及低氧血癥？2.酚妥拉明的副作用有哪些？XXN2級主管護(hù)師：酚妥拉明是一種非選擇性a受體阻滯劑,能通過a受體阻滯作用,使支氣管和肺動脈平滑肌舒張,降低肺動脈壓,同時擴(kuò)張體循環(huán)、小動脈和小靜脈平滑肌,降低心臟前、后負(fù)荷,改善心功能,通過擴(kuò)張腎小動脈,使腎血流量增多，腎小球?yàn)V出量及尿量增多,減少肺血容量達(dá)到止血的目的。酚妥拉明主要的副作用是易引起血壓降低,出現(xiàn)頭暈，本文的42例患者都通過嚴(yán)密監(jiān)測血壓,根據(jù)血壓調(diào)整酚妥拉明泵人的速度,只有1例出現(xiàn)血壓下降,2例頭暈,降低酚妥拉明的泵入速度后,癥狀消失。[6]因此我們嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征中的血壓。3、肺泡灌洗術(shù)術(shù)前術(shù)后護(hù)理有哪些？XXN3級主管護(hù)師：患者在做肺泡灌洗+電子支氣管鏡檢查，經(jīng)纖支鏡止血時應(yīng)注意術(shù)前術(shù)后的觀察，觀察出血量，健康指導(dǎo)飲食等情況。[7]05相關(guān)知識學(xué)習(xí)大咯血1定義：咯血是指喉及喉以下呼吸道包括氣管、支氣管或肺組織等任何部位的出血經(jīng)口腔咯出的一種癥狀。2、病因：①氣管內(nèi)異物；②血管與氣管支氣管間瘺管形成；③應(yīng)用血管內(nèi)皮生長因子抑制劑；④吸毒：約有6%的長期吸食可卡因者存在咯血，表現(xiàn)為彌散性肺泡出血；⑤自身免疫性疾??；⑥支氣管Dieulafoy?。虎哌z傳性疾病，如血管型Ehlers-Danlos綜合征；⑧內(nèi)臟異位綜合征；⑨隱源性咯血或特發(fā)性咯血。3、分類：24h內(nèi)咯血大于500ml（或1次咯血量大于100ml）為大量咯血，100～500ml為中等量咯血，小于100ml為小量咯血。4、咯血致死原因主要包括窒息及失血性休克。06主持人總結(jié)主持人總結(jié)：

本次護(hù)理查房以“人形圖”為查房工具，通過“以圖繪話”的形式，為患者提出了個性化護(hù)理，人形圖排版整潔、字跡工整，能一目了然體現(xiàn)出患者生活習(xí)慣，護(hù)理問題、措施、效果、評價，但家系圖中未體現(xiàn)患者家族年齡史，時間軸缺乏出院總結(jié)?？傮w來說完成度較高，患者咯血在肺灌洗纖維支氣管鏡術(shù)后明顯減輕，但是術(shù)前術(shù)后護(hù)理有待加強(qiáng)，針對患者此問題應(yīng)提出相應(yīng)的護(hù)理問題，確定護(hù)理目標(biāo)，進(jìn)行護(hù)理措施，及時進(jìn)行效果評價，預(yù)防患者后期出現(xiàn)出血過多而引起窒息等一系列并發(fā)癥，咯血患者的心理護(hù)理尤其重要，患者緊張焦慮應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理，本次護(hù)理查房患者疾病典型，但病情較輕，我們在護(hù)理過程中應(yīng)多重視每一位患者的心理護(hù)理，運(yùn)用通俗易懂的語言，解釋患者病情，列舉治療效果明顯的患者的成功案例，建立患者積極配合治療的信心。

護(hù)理查房過程中，大家積極踴躍參與，討論積極，此次教學(xué)查房，病例選取為我科典型疾病，通過學(xué)習(xí)使我們了解學(xué)習(xí)到大咯血患者的處理，如何處理大咯血患者窒息等相關(guān)知識，在臨床工作中如再次遇到此類疾病，我們能更好的做好防控措施。07效果評價效果評價

評價時間：2023年3月31日評價人：XX今日電話隨訪，患者訴身體良好，無咯血，無咳嗽咳痰，心情愉悅，能理解自己病情。針對自身病情能做好長期防治計劃。指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)并掌握有效咳嗽、胸部叩擊以及體位引流，鼓勵患者參加體育鍛煉，建立